本文原载于《中华放射学杂志》年第1期
臂丛神经疾病是临床常见病，多种原因（外伤、肿瘤、放射损伤等）都可导致节后臂丛神经病变，其中以创伤性臂丛神经损伤最为多见[1]。MR因其良好的软组织对比能力及多平面成像优势，目前是诊断节后臂丛神经病变的首选影像手段[2]。MR神经成像（MRN）对于外周神经的显示具有高分辨率和高对比度的特点[3]。年日本学者Yoneyama等[4]提出三维神经鞘信号增高并背景抑制弛豫增强的快速采集成像（three-dimensionalnerve-sheathsignalincreasedwithinkedrest-tissuerapidacquisitionofrelaxationimaging,3DSHINKEI）序列，并成功用于正常臂丛和腰骶丛神经的显示，在外周神经的显示方面表现出独特的优势。目前，尚未见3DSHINKEI与DW-MRN及短时反转恢复（STIR）序列就节后臂丛神经成像方面比较的文献报道。因此，笔者就此进行了研究。
资料与方法一、研究对象
本研究为前瞻性设计，通过了本院伦理学委员会的批准（批准号：NO.-），所有受试者检查前均签署了知情同意书。
收集自年9月至年9月的24名健康志愿者（本院职工或其家属），年龄12~58岁，中位年龄34岁；男9名，女15名。24名志愿者均无神经相关疾病史，无颈部外伤史、手术史，无糖尿病、风湿病等慢性疾病史，颈部及上肢无不适症状。同期收集46例经手术病理或临床随访证实的节后臂丛神经病变患者，年龄2个月11d至81岁，中位年龄37岁。46例患者包括产伤2例，放射性神经损伤4例（乳腺癌放疗后损伤3例、颈部淋巴瘤放疗后1例），胸廓出口综合征4例，神经纤维瘤4例，外伤性臂丛神经损伤32例（车祸伤26例、牵拉伤6例）；男19例、女27例；15例经手术治疗，31例为临床保守治疗。病例组患者主要依据病史（产伤史、放疗术后、车祸伤等）、临床表现（患侧上肢活动障碍、肌萎缩及麻木症状）、肌电图（提示患侧臂丛神经损伤）、随访（神经营养药物治疗后病情改善）和（或）相应手术病理证实。所有受试者均无MRI扫描禁忌证。
二、MR扫描
采用PhilipsAchieva3.0TTX超导MR扫描仪、16通道头颈联合线圈进行节后臂丛神经MR成像。受检者取仰卧位，头先进，肩部垫高。扫描序列包含冠状面3DSHINKEI序列、STIR序列，轴面DW-MRN。扫描范围自C1椎体上缘至T2椎体上缘。
3DSHINKEI扫描参数：冠状面，TRms，TE90ms，FOVmm×mm×80mm，层厚1.0mm，层间距0，层数50，半采集因子0.75，回波链长，加速因子2，改良运动敏感驱动平衡预脉冲时间（improvedmotionsensitizeddrivenequilibrium-preparation,iMSDE）为50ms，b值10s/mm2，总扫描时间4min26s。
DW-MRN扫描参数：轴面TRms,TE86ms，FOVmm×mm，采集矩阵75×72，层厚3.0mm，层间距0，层数30，半采集因子0.，回波链长41，加速因子2,b值s/mm2，总扫描时间为3min50s。
STIR扫描参数：TRms，TE88ms，层厚3.0mm，层间距0，FOVmm×mm×mm，总扫描时间为3min37s。
三、图像后处理
对3DSHINKEI及DW-MRN序列原始图像在Philips工作站上进行MIP后处理。为更好地显示神经和病变，剪去肌肉、血管及淋巴结等影响显示的高信号，重组后形成沿神经长轴旋转的图像以便多角度显示神经和病变。
四、图像评价
1．健康志愿者组：
由2名阅片者（1名主治医师和1名副主任医师，从事影像诊断时间分别为3、7年）对健康志愿者3DSHINKEI、DW-MRN序列节后臂丛神经的显示情况独立进行评分。评分标准：4分：显示满意（神经显示清晰，边缘锐利，信号均匀一致，能够显示节后臂丛神经的上、中干）；3分：显示较满意（神经显示较清晰、边缘较模糊、信号强度中等）；2分：显示不满意（神经显示较清晰、边缘模糊或扭曲变形、信号强度较弱）；1分：未显示（神经显示不良、变形明显、难以辨认）[5]。由2名阅片者分别在3DSHINKEI、STIR原始图像中显示臂丛神经三干汇合处的层面，选取1.0cm2ROI；并由同一操作者连续测量臂丛的信号强度值，同时测量同一层面肌肉的信号强度。每层测量3次，取3次的平均值。对比噪声比（CNR）按照以下公式计算:CNR神经-肌肉＝（信号强度神经-信号强度肌肉）／（信号强度神经＋信号强度肌肉）[4]。
2．病例组：
采用双盲法，由2名阅片者对病例组独立分析3DSHINKEI及STIR序列图像，对患者是否有节后臂丛神经病变进行诊断，并与手术病理或临床随访结果相对照。
五、统计学分析
应用SPSS19.0统计学软件进行数据分析。对于健康志愿者，对2名阅片者的SHINKEI及DW-MRN图像评分结果进行一致性Kappa检验，一致性水平定义如下：Kappa0.4，一致性较差；0.4≤Kappa≤0.6，一致性一般；0.6Kappa≤0.8，一致性良好；0.8Kappa≤1.0，一致性很好[6]；P0.05为差异具有统计学意义。对健康组的3DSHINKEI及DW-MRN图像评分进行Mann-Whitney秩和检验；对3DSHINKEI、STIR图像的CNR进行两独立样本t检验；3DSHINKEI与STIR序列在检出节后臂丛神经损伤组病变的阳性检出率采用卡方检验，并与手术病理或临床随访结果相对照。
结果一、健康志愿者组
在3DSHINKEI、DW-MRN序列上节后臂丛神经均为明显的高信号，其中3DSHINKEI序列图像上神经节、神经根、神经干及神经束均可清晰显示（图1,图2,图3,图4)。2名阅片者对24名健康志愿者双侧节后臂丛神经的评分在3DSHINKEI序列分别为（3.6±0.6）、（3.5±0.6）分，Kappa值0.8；在DW-MRN序列上分别为（3.0±0.2）、（2.9±0.1）分，Kappa值0.6。2名医师的评分结果一致性良好，对3DSHINKEI序列图像的评分高于DW-MRN序列；两种序列的结果差异有统计学意义（Z=2.,P0.05，表1)。3DSHINKEI序列及STIR序列的平均CNR值分别为0.61±0.07、0.42±0.03（t=12.78,P0.01），3DSHINKEI原始图像较STIR图像具有较高的对比噪声比，差异有统计学意义。
二、病例组
46例节后臂丛神经损伤主要表现为神经干连续、走行自然、信号略增高（16例，图5）；神经根连续、肿胀、信号增高（5例，图6）；神经干连续、走行欠自然、信号略增高（5例，图7）；部分神经根连续性中断，其远端挛缩呈高信号（16例，图8）；神经干走行区见梭形略高信号软组织肿块（4例，图9,图10,图11,图12,图13,图14)。与手术病理和（或）临床病例随访比较，3DSHINKEI对节后臂丛神经病变的检出率（36例，78.3%）明显高于STIR序列（24例，52.2%)，差异具有统计学意义（χ2＝9.，P0.05)。其中产伤（图15）、肿瘤术后放疗后（图16）、胸廓出口综合征（图17）以及车祸伤（图18）所导致臂丛神经的水肿、受压以及断裂都能在3DSHINKEI序列上清晰显示。
讨论一、节后臂丛神经损伤特点及磁共振成像序列
目前，臂丛神经MRN主要有以下两种成像技术:（1）重T2加权、脂肪抑制序列（如STIR[7])；（2）背景信号抑制扩散加权成像（diffusionweightedimagingwithbackgroundbodysignalsuppression,DWIBS)序列。尽管这些技术能够达到良好的脂肪抑制效果以及外周神经边界的勾勒，但这些图像在CNR方面还是有一定的不足之处[8]。
3DSHINKEI序列是一种联合波谱绝热的反转恢复压脂和iMSDE预脉冲技术的新序列。其中iMSDE预脉冲是在联合3D可变化重聚反转角包含快速获得的弛豫增强（RARE）的读出部分之后产生作用的，包含RARE能够获得有效对比的T2加权像。iMSDE预脉冲时间作为该序列最重要的部分，是建立在T2预脉冲的基础之上。因此，T2对比会受到iMSDE预脉冲时间的影响。对于血管及脂肪信号的抑制之后有助于得到容积扫描数据和分辨率高的神经图像。3DSHINKEI序列在抑制背景组织（如脂肪、肌肉及血管）信号的同时能够凸显神经信号[4]。
3DSHINKEI序列能够获得3D等体素高分辨率外周神经图像，它受磁敏感影响较小，并且扫描时间短[9]。通过适当的iMSDEb值联合iMSDE预脉冲时间能够有效地抑制血管和肌肉信号[4]。本研究结果，3DSHINKEI序列图像CNR要优于STIR。3DSHINKEI序列综合了扩散加权神经成像对周围脂肪和血流抑制的优势和3D傅立叶成像高分辨率各向同性扫描的优势，能显示较为细小的周围神经结构。DW-MRN为选择性扩散成像，对于周围神经周围组织分辨率较差，无法同时显示病变神经的毗邻关系。但DW-MRN对于节后臂丛神经轻度损伤后水肿较为敏感[10,11]。而3DSHINKEI为非选择性成像，能够在清晰显示节后臂丛神经的同时将其周围毗邻关系展现出来，从而对节后臂丛神经病变的定位和手术策略的制定具有很大的帮助。3DSHINKEI序列扫描能三维立体观察神经与病变的关系，避免了超声成像视野小，容易遗漏病变，易受操作者熟练程度的影响等不足，更有助于指导临床手术。并且，3DSHINKEI序列扫描避免了肌电图空间分辨率及需要侵入性检查的不足。
二、本研究的意义
本研究结果表明，3DSHINKEI序列成像能够清晰显示节后臂丛神经后节后部分（神经节、神经根、神经干及神经束），在节后臂丛神经成像方面展现了一定的优势。通过对脂肪、血管、淋巴结等周围背景信号的抑制，经MIP后可从不同角度清晰显示节后臂丛神经的走行，较完整地显示节后臂丛神经的解剖形态，并通过对比双侧节后臂丛神经形态及信号对比，能够较为敏感地发现异常病变，本研究结果与其他相关研究结果一致[12]。由创伤、肿瘤以及放射性损伤对节后臂丛神经产生的连续性中断、卡压甚至炎症在该成像序列上都有一定的体现，这便为影像科医师对于节后臂丛神经的诊断以及为临床早期干预提供了极大的帮助和便利。
三、本研究的不足
3DSHINKEI序列对于肺尖区脂肪的抑制效果欠佳，部分图像胸1神经根显示欠清晰，考虑这与匀场效果、胸1神经根结构较为纤细有关，采用后处理技术能够将部分脂肪信号裁剪掉，从而减少相邻脂肪信号的干扰。由于节后臂丛神经结构复杂，为避免二次损伤其他正常神经以及周围血管组织，临床上多采用保守治疗。本研究所纳入的病例中仅有15例经手术病理证实，余31例患者无病理结果。由于技术所限，本研究所采用的STIR序列为二维，在序列间评分及Mann-Whitney统计学分析中并未将其纳入，仅对3DSHINKEI与DW-MRN序列进行了分析。本研究未纳入可疑臂丛神经损伤的患者，无法测算3DSHINKEI序列对病变检出的敏感度和特异度，仅比较了3DSHINKEI与STIR序列对于节后臂丛神经损伤的阳性检出率。
总之，3DSHINKEI序列在清晰显示节后臂丛神经的同时并使得其与周围组织有一定的CNR，与DW-MRN、STIR序列比较更能平滑、自然地显示节后臂丛神经。因此易于辨认神经形态和信号的异常及周围组织有无累及。因此对于节后臂丛神经损伤的诊断提供了较为直观的有力证据。
利益冲突
利益冲突 本研究过程和结果均未受到相关设备、材料、药品企业的影响
参考文献（略）
（收稿日期：-08-23）
（本文编辑：高宏）
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