医院泌尿外科EAU报道
全文链接南京鼓楼泌尿外科EAU会议报道
EAU会议报道（三）
EAU会议报道（四）
(以下内容医院泌尿外科)
第一部分肾肿瘤方面
EAU会议第一天关于肾肿瘤的内容主要有三节poster，主要晚期肾癌的治疗以及靶向治疗抵抗的应对策略。
首先是来自欧洲癌症治疗研究组织的关于转移性肾癌的原发灶切除时机的随机对照研究(SURTIME)，主要比较了转移性肾癌原发灶切除后靶向治疗和靶向治疗三个月后行减瘤手术的围手术期安全性。先靶向治疗组采用一线治疗药物索坦，不同于以往靶向药物停用2周后手术，本研究在索坦停药24小时后即开展手术。结果显示：先靶向治疗组术后严重并发症发生率和死亡率显著低于先手术组，认为可能跟靶向治疗后肿瘤体积缩小，周围新生血管受靶向药物抑制有关。本研究的作者认为靶向治疗不会对手术进程和患者的恢复造成显著影响，而且明确提出可以在停药后尽快行手术治疗，值得我们在以后的工作中借鉴和参考。
越来越多的证据不支持对高危局限性肾癌患者行术后辅助靶向治疗，两项来自加拿大不同单位的研究均得出了不建议对高危肾癌术后行辅助靶向治疗的建议。其中一项研究甚至认为对M0期的高危肾癌行术后辅助靶向治疗会增加肿瘤特异性死亡率。
年ESMO会议和年ASCO-GU会议均报道了联合anti-PD-1和anti-CTLA4免疫治疗可以挑战目前的一线靶向治疗的地位，但在短时间内靶向治疗还是绝大多数晚期肾癌患者的一线治疗的首选。靶向药物治疗最大的挑战是耐药，因此本次EAU设置了专门的一个poster章节讨论如何逆转靶向药物的耐药，其中收录了我中心的一项研究关于索拉菲尼（Sorafenib）耐药的相关研究（Sorafenib-TriggeredStressGranulesPromoteResistanceinRenalCancerCellsbyRecruitingAnti-apoptoticCyclooxygenase2），张青博士代表本研究的第一作者陈蔚博士进行海报展示并上台发言。
有研究表明，压力小体（StressGranules，SGs）具有促进化疗药物耐药的作用，然而索拉非尼诱导的SGs对肾癌细胞的耐药机制尚不清楚。我们研究发现，索拉菲尼引起的肾癌细胞压力颗粒（SGs）增加依赖于GCN2-eIF2α信号通路，而且GCN2对肾癌细胞的生存具有保护作用。此外，RT-qPCR和RNA-FISH的结果显示，抗凋亡基因Cox2能够被招募至SGs中，采用Cox2抑制剂塞来昔布（Celecoxib）具有促进索拉菲尼治疗的疗效。根据初步研究结果显示，联合使用低剂量的Celecoxib和索拉非尼比单用索拉非尼更能诱导肾癌ACHN细胞的死亡，COX2抑制剂塞来昔布联合治疗可能是治疗TKI耐药性肾癌的新途径。
来自日本鹿儿岛大学的研究也提出了肾癌靶向耐药的逆转策略，研究发现BRD家族成员BRD4蛋白的表达是肾癌患者生存的独立预测因子，而BRD4在人肾癌细胞系中均高表达，BRD4蛋白抑制剂JQ1能够在动物模型中抑制肿瘤细胞的生长，能显著逆转肾肿瘤的耐药。
关于脂代谢和肾癌患者预后也有一项比较有意思的回顾性研究，来自芬兰的学者回顾性比较了数据库内的患者信息，其中有人死于肾癌，其中有人有长期服用他汀类药物的病史，发现肾癌患者长期服用他汀类药物可能生存获益。
另一项来自动物的研究也发现了很有意思的现象，在小鼠皮下移植瘤模型中，给予小鼠生酮饮食会显著减缓肿瘤的生长，但该研究的结果需要在更多的研究中验证。年，美国MayoClinic的Wilder医生首先提出一种生酮饮食（高脂肪、低碳水化合物饮食）可模拟饥饿的代谢效果，可以用来治疗顽固性癫痫。这两项研究均提示机体的代谢状态的改变可能对肿瘤进展造成一定的影响。
医院泌尿外科余航医生汇报了我科在肾癌分子影像领域的研究成果，主要分析比较了68Ga-PSMAPET/CT和18F-FDGPET/CT对肾透明细胞癌的诊断价值。对于肾癌原发灶、骨转移灶和淋巴结转移灶，68Ga-PSMAPET/CT比18F-FDGPET/CT显像更加明显；然而对于较小的肺转移灶，68Ga-PSMAPET/CT并没有18F-FDGPET/CT敏感。68Ga-PSMAPET/CT目前在欧洲已经广泛用于前列腺肿瘤转移病灶的评估，而在肾癌诊断方面的研究报道极少。我科与南京市核医学中心王峰主任合作，常规开展前列腺肿瘤和肾脏肿瘤的68Ga-PSMAPET/CT检测，目前已经完成逾例疑难前列腺肿瘤和50例肾脏肿瘤的检测，对临床治疗决策提供了强有力的证据支持。
日本的学者带来了一项很有意思的研究，乏脂肪的血管平滑肌脂肪瘤的诊断，利用计算机深度神经网络的算法对乏血供AML和肾恶性肿瘤的CT和MRI影像进行学习，准确判断肿瘤的性质，该算法同样应用于其他肿瘤的鉴别诊断。
美国新奥尔良的学者报道了利用磁共振质谱技术对肾脏肿瘤的性质进行诊断，能够准确鉴别透明细胞肿瘤和非透明肿瘤。肿瘤代谢信息的分析将有助于对肿瘤性质的判断，并对诊疗决策造成影响。
来自美国圣地亚哥的学者设计了U-SMART评分来判断小肾肿瘤的病理学性质，主要三个评价指标：肿瘤直径、RENAL评分和ALT。ALT升高和Renal评分是肿瘤恶性的重要指标。
免疫治疗在过去的年前进了一大步。Dr.Grimm综述了肾癌和尿路上皮癌已经完成的相关研究。越来越多的CTLA4和PD-1/PD-L1的检查点抑制剂在美国和欧洲上市。默沙东公司生产的PD-1单抗pembro-lizumab已被证实能显著延长化疗失败的膀胱癌患者的生存时间。施贵宝公司的纳武单抗（Nivolumab）已经被FDA批准，成为晚期肾癌二线治疗的首选。ESMO去年公布的Ipilimumab和Nivolumab联合免疫治疗晚期肾癌的研究结果显示，对于中高危晚期肾癌患者，联合免疫治疗的效果显著优于目前的一线治疗方案。因此，去年年底欧洲泌尿协会更新了晚期肾癌治疗指南，明确对于中高危晚期肾癌患者，首先推荐联合免疫治疗的方案。
晚期肾癌的一线治疗已被免疫治疗攻陷，而晚期膀胱癌的一线治疗也正在被挑战，我中心参加了阿斯利康公司的全球多中心临床研究，PD-L1单抗Durvalumab联合CTLA4单抗Tremelimumab挑战化疗的一线地位，期待最终的研究结果。
本次会议肾癌的话题热度远远比不上尿路上皮肿瘤，更不用说前列腺癌。今天肾癌的内容是关于保留肾单位术后肾功能的评估和预测的poster章节。
第二部分前列腺癌
前列腺癌新分级系统的预后意义
Gleason评分是前列腺癌进展的最佳独立预后因素，最近国际泌尿病理协会（ISUP）提出的前列腺癌的新分级方法推荐至WHO。为比较ISUP评分和Gleason评分，德国Geoppingen医院2至年间例根治病理标本（其中例有术前穿刺病理），采用分级系统评判和记录患者相应的生化复发率（BFS），TNM，PSA，总生存率和疾病特异性生存率。来自德国Offermann博士汇报了他们的最新研究结果：ISUP评分是前列腺癌的独立预后因子，ISUP评分和Gleason评分在评判预后没有明显差异；与根治病理相比，前列腺穿刺病理标本上调的概率，ISUP评分方法较Gleason法低，提示能够增加前列腺癌诊断性穿刺的病理诊断准确性。需要指出的是：病理医生诊断Gleason评分4，以及区别Gleason4和3是非常具有挑战性的。
经会阴自由臂局麻下mpMRI靶向前列腺癌穿刺.今天下午的Video展示环节，一项来自意大利图灵的学者汇报了一项关于经会阴磁共振靶向穿刺相关的研究，该研究共展示了穿刺患者，结果显示：采用经会阴的方式降低穿刺后感染并发症的风险；此外，局麻下即可进行穿刺，避免增加患者全麻或静脉麻醉相关费用；局麻同样可以进行经会阴前列腺癌多参数磁共振超声影像融合靶向穿刺，并且自由臂的穿刺方式更为灵活方便。
Video汇报结束后，医院泌尿外科团队与汇报的意大利学者G.Marra博士进行了详细的交流，交流后发现，两个中心在该技术方面极为相似，例如，都采用意大利百胜的超声影像融合平台（ESAOTETMplatform），都采用经会阴局麻的穿刺方式来降低穿刺后感染相关风险，都采用自由臂（FreeHand）的方式进行穿刺，灵活方便，适合与专业的具有丰富前列腺超声诊断经验的泌尿超声医生。当告知我们中心自年8月起在中国率先开展该技术已来已成功完成例，到目前为止穿刺感染的并发症为零，穿刺阳性率显著高于系统穿刺（mpMRI诊断为PI-RADS5分和4分的病灶，靶向穿刺阳性率可高达87%和63.4%），G.Marra博士给予了赞赏，并表示对该技术优势深有感触，后续要经常交流访问。
雄激素治疗的副作用。雄激素剥夺治疗（Androgendeprivationtherapy,ADT）是进展性前列腺癌，尤其是转移性前列腺癌的重要治疗手段，也是很多治疗组合的基础。随着科技的进步，目前药物去势是ADT的最主要手段。药物ADT根据作用原理不同主要可以分为GnRH激动剂（如戈舍瑞林等）和GnRH抑制剂（如地加瑞克）。过去，ADT的副作用往往被我们泌尿外科医生忽视。本次EAU关于ADT治疗副作用有好几个Poster展示。这里对这几个Poster进行汇总。
ADT副作用之一：心血管疾病。
来自荷兰的学者George利用数据库对英国、法国、比利时以及荷兰四个国家使用ADT的患者中心血管疾病发生情况进行的分析，结果发现：使用ADT的患者中发生心血管疾病比例从13.4%到18.8%不等。其中使用GnRH激动剂作为ADT的患者人群发生心血管疾病的比例为18.8%，而使用地加瑞克（GnRH抑制剂）的患者人群发生心血管疾病的比例稍低，仍为13.4%
医院的JinChengyue等对地加瑞克和传统GnRH激动剂作为ADT治疗的副作用做了Meta分析。分析结果表明：GnRH激动剂和地加瑞克均会增加ADT患者心血管疾病发生风险，但使用地加瑞克的患者发生心血管疾病的风险较传统GnRH激动剂组低。除此之外，地加瑞克导致的肌肉疼痛比率也较传统GnRH组要低。
ADT副作用之二：痴呆
来自瑞典的学者Robinson对于该中心6年之后诊断为前列腺癌并使用ADT（手术去势、GnRH激动剂或抗雄激素药物）作为主要治疗手段的患者中出现痴呆的情况进行分析。结果显示，与不患前列腺癌的人群相比，使用ADT的前列腺癌患者发生非阿尔茨海默痴呆（nonAlzheimerdementia）的风险轻度增高，而发生阿尔茨海默病痴呆的风险并未增加。
ADT副作用之三：糖尿病
ADT（比如ADT的持续时间，ADT的方式）与糖尿病的关系还不十分明确。自台湾的Jhan对前列腺癌并使用ADT的患者发生二型糖尿病的风险进行的分析。该团队利用数据库对名年龄超过40岁且使用ADT作为治疗手段的前列腺癌患者进行了分析，不使用ADT作为治疗手段的前列腺癌患者作为对照组。在随后4年的随访过程中他们发现每年二型糖尿病在ADT组和非ADT组发生率分别为27.49/和11.13/，也就是说使用ADT的患者发生二型糖尿病的比率是非ADT患者的2.19倍。另外，亚组分析显示使用全雄阻断与发生二型糖尿病的关联更加密切。
ADT是前列腺癌患者重要的治疗手段，鉴于ADT的副作用，我们作为泌尿外科医生不仅要管理好患者可能出现的这些副作用，更加要对ADT的指证严格把握。
前列腺成像的最新进展
1.前列腺癌双参数与多参数磁共振影像
J.Barentsz博士研究发现，采用T2W和DWI双参数（bi-parametric）磁共振检查（T2序列需要两个方向的图像）即可获得与多参数（multi-parametric）磁共振类似的前列腺癌诊断效能，且花费的时间更少，bp-MRI仅需12分钟。当然，减少参数对影像科医生提出了更高的要求，培训、诊断能力的鉴定极为重要。医院泌尿外科在国内率先成立南京大学泌尿外科影像病理研究所，专业开展影像病理研究工作，服务临床和患者（4名博士和2名硕士专门负责影像、病理的诊断和科研工作）。用精准的影像学检查指导临床诊疗工作，我科自年8月在国内率先开展磁共振超声影像融合引导的靶向穿刺技术，目前已完成余例，穿刺阳性率显著提高，感染和败血症等相关风险为0。
2.精密超声能否取代磁共振影像？磁共振和超声对前列腺癌的诊断各有优势，磁共振诊断率高，而超声使用更为便捷。目前为止，市场上改进的超声设备包括C-TRUSAnna，弹性成像/剪切波弹性成像，增强超声造影，微超声等。磁共振具有多参数的特点，能够提供更多的影像学信息用于诊断前列腺癌，而超声设备也可以通过增加参数，提供更加丰富的影像学信息，提高诊断率，传统的超声已在持续的改进中。大会介绍了最新的超声产品29MHz微超声，有一项比较29MHz微超声与多参数磁共振诊断率的单中心、前瞻性实验正在进行中。29MHz微超声的高分辨率（提高%）能提高临床有意义前列腺癌的诊断率，用于超声前列腺癌诊断分级系统PRI-MUS分层，进行靶向穿刺。与磁共振PI-RADS评分进行比较的初步结果提示，微超声在前列腺癌诊断和引导穿刺方面具有很好的应用前景。
3.3D打印在手术解剖和肿瘤靶向中的作用
日本东京的OsamuUkimura博士介绍了他们的3D打印能够将病灶和前列腺周围神经打印并标记出来，让医生更好地理解主要病灶的解剖位置，与周围神经血管束的关系等，避免包膜解剖产生的切缘阳性。此外，他们还打印了一些软性材料的模型，用于模拟穿刺和机器人手术。精准影像工具时代前列腺癌诊疗的再思考
——PSMAPET/CT诊断的寡转移前列腺癌治疗策略的争论
近年来，PSMAPET/CT在前列腺癌诊断中的地位越来越收到的重视，与传统影像工具（如CT、骨扫描等）相比，PSMAPET/CT集功能与解剖于一体，大大提高了前列腺癌诊断的准确性以及敏感性。那么，在PSMAPET/CT应用越来越广的当下，如何制定前列腺癌的诊疗策略呢？本次EAU大会专门设置了一个病例讨论的专题来讨论PSMAPET/CT诊断的寡转移性前列腺癌的治疗策略。
病例资料：
61岁老年男性，有前列腺癌家族史，轻度肥胖，中度尿路梗阻症状（IPSS评分为12/35），中度勃起功能障碍（IIEF-EF评分为12分），初始PSA为12.6ng/ml，复查为11.9ng/ml，DRE提示左叶结节（T2b），B超提示左叶可疑结节，经直肠系统穿刺（12针）+左侧叶结节靶向穿刺（2针）病理提示左侧叶4针阳性：4+4=8分，右侧叶1针阳性：4=4=8分。盆腔MR提示左侧叶结节，无明显包膜外侵犯以及精囊侵犯，骨扫描及全腹CT均阴性。
基于目前的指南，该患者治疗前的检查已基本完善。患者前列腺癌诊断明确，临床分期为cT2b，cN0，cM0，高危。基于这样的临床分期和危险分层，可选择的治疗手段也很多，包括：RP+ePLND、EBRT+ADT等，但该患者又进行了PSMAPET/CT检查，结果发现了盆腔转移淋巴结一枚（6mm），盆骨及肋骨转移各一处（均1cm）。因此，基于PSMAPET/CT的结果，该患者的临床分期应该是cT2b，cN1，cM1b，这样的患者到底应该怎么治疗？本次讨论患者安排了三位讲者分别阐述了自己的观点：
一、系统治疗
Gillessen教授认为系统治疗（ADT）在高危前列腺癌、转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）以及转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）中发挥了至关重要的作用。该患者明确诊断为mHSPC，基于目前的指南及临床研究结果应该使用系统治疗。CHARRTED研究和STEMPEDE研究结果均说明mHSPC患者在ADT基础上给予多西他赛化疗能给患者带来生存获益，而LATTITUDE研究和STEMPEDE研究结果表明在ADT基础上给予阿比特龙能使mHSCP患者获益。
那么，对于寡转移mHSPC是否需要在ADT的基础加上上多西他赛或者阿比特龙呢？Gillessen教授深入展开并认为CHARRTED研究和LATTITUDE研究中获益患者均为高瘤负荷患者，因此寡转移mHSPC能否从多西他赛或阿比特龙中获益还缺乏证据，临床使用还存在争议。最后，Gillessen还提出传统影像学工具可能会导致转移病灶的漏诊，进而导致错误的治疗策略，但目前的指南证据均是基于传统影像学工具的评估，因此我们需要更多临床研究。二、原发灶治疗
接着Joniau教授阐述认为对于寡转移患者来说单纯ADT是不够的。首先Joniau教授列举了当前高危局限性前列腺癌、极高危前列腺癌以及局部进展性前列腺癌患者中给予原发灶治疗的研究结果，原发灶的治疗联合ADT能够使患者获益。对于N+的患者来说，原发灶的治疗联合ADT同样较单纯ADT能够延长患者的生存时间。目前指南均推荐区域放疗+长程内分泌治疗作为高危前列腺癌、局部进展性前列腺癌甚至伴有区域淋巴结转移（N+）患者的A级推荐治疗手段。
此外，Joniau教授还提出了对寡转移患者原发灶治疗的临床基础：能够避免原发灶进展相关的并发症如下尿路梗阻、感染、出血以及疼痛等。同时，这部分患者进行原发灶治疗也有一定的生物学基础：能够避免原发灶导致的远处转移，避免循环肿瘤细胞的自体种植、逆转肿瘤导致的免疫抑制等。接着，Joniau教授列举了关于寡转移患者从减瘤手术中获益的研究，虽然多是回顾性研究，但阳性结果令人振奋。目前，很多关于寡转移患者原发灶治疗的前瞻性研究正在开展。Joniau教授认为寡转移患者的原发灶治疗或许能够改善患者的预后，但仍需要更多的前瞻性研究结果来支持这观点。三、转移灶治疗风趣幽默的Meerleer教授登场，阐述了对寡转移患者转移灶治疗的观点。首先，Meerleer教授认为寡转移患者的临床特征与CHARRTED研究和LATTITUDE研究中获益患者的特征不同，因此他不主张寡转移患者使用多西他赛或者阿比特龙治疗。相反，对于可见病灶的治疗可能是使这部分患者获益的关键。接着Meerleer教授介绍了前列腺癌转移规律，和原发灶一样，前列腺癌转移灶也能引起新的转移病灶。这就为寡转移患者转移灶的治疗提供了理论基础。然后Meeleer教授列举了一些寡转移患者仅实施可见病灶治疗进而延缓ADT治疗的研究，结果让人吃惊，寡转移患者转移病灶的治疗能够使这部分患者中位延缓ADT使用时间44个月。除此之外，目前还有关于寡转移可见病灶治疗的RCT研究（STOM），前期结果显示，转移病灶治疗能够中位延缓ADT使用时间为8个月（13个月Vs21个月）。当然我们更期待这个RCT结果在肿瘤生存方面的阳性结果。
讨论总结
最后EAU前列腺癌部分的主席对本次讨论做了精彩的总结。他认为PSMAPET/CT的优势不言而喻，PSMA检查的引入使21%的既定治疗策略发生了改变，但其临床影响仍不清楚。当前指南推荐mpMRI作为局部T分期的工具，而全腹CT和骨扫描作为全身M分期的工具，当前并没有研究证据支持PSMAPET/CT的优势。关于原发灶治疗，他认为虽然目前有回顾性研究表明原发灶治疗给患者带来的获益，但没有前瞻性研究结果。因此，目前对于M1患者除临床研究外仍不建议使用ADT+原发灶治疗，但他同时也强调这些临床分期都是基于传统的影像学工具。关于转移灶治疗的问题，寡转移的概念本身就存在争议（转移数目说法不一），而且研究结果中所谓推迟ADT使用时间是不是能够代表真实的获益情况都存在争议。
指南等待证据去更新，但证据没有出现之前作为泌尿外科医生的我们应该怎么去思考。PSMAPET/CT的问世使我们把前列腺癌看的更透彻（发现可能被忽略的病灶），但同时也给我们的临床工作提出了新的挑战，关于这部分患者的治疗以及获益情况是否还能遵循当下的指南（当下指南的证据均是基于传统影像学工具，尤其是骨扫描）？
高龄前列腺癌患者的治疗选择
我们正面临一个老龄化的世界，年全球超过65岁老年人群的比例将是现在的两倍。高龄前列腺癌患者的治疗是临床工作中经常遇到的难题，前列腺癌高发于65-74岁男性，中位发病年龄66岁。大会以一例85岁前列腺癌患者为例讨论了高龄非转移性局部进展性前列腺癌患者的治疗选择。
患者85岁，有可控的高血压及2型糖尿病，既往有冠状动脉搭桥手术史，ECOG评分1分。有中度下尿路症状（排尿等待、尿线细、夜尿3次），PSA25ng/ml，前列腺体积25g，临床分期T3b（右侧）。穿刺活检Gleason评分4+4，无远处转移证据。首先，我们要区分时间年龄和生物学年龄。所谓生物学年龄指根据个体的生理学和解剖学状况确定的年龄，取决于组织器官结构和功能退化程度。生物学年龄和时间年龄并不相同，个体老龄化评估直接影响治疗决策。简单的预期寿命评估为当地平均寿命减去患者实际年龄，如果患者健康状态在同年龄段人群中居于前25%，则其预期寿命增加50%；后25%则减去50%。具体评估包括患者精神状态、营养、体能、认知、社交和伴发疾病等多种量表，EAU推荐G8和mini-COG评估工具，对患者总生存期和治疗效果有明显影响。
随着前列腺癌患者年龄增大，内分泌治疗所占比例逐步增加，80岁以上患者ADT治疗的比例高达60.1%。然而长期内分泌治疗的并发症十分明显，包括肌肉减少、疲劳、骨质疏松、活力降低、心血管疾病等。探索高龄患者系统性治疗包括局部治疗策略十分必要。既往研究显示对于局部高危前列腺癌，与单纯内分泌治疗相比，内分泌治疗+放疗可明显提高总生存率。长程内分泌治疗（36个月）总生存期优于短程内分泌治疗（6个月）。18个月的内分泌治疗与36月相比，无转移生存率（MFS）、OS和肿瘤特异性死亡率（CSS）无明显差别，但18月疗程的生活质量评分更高。GETUG12研究显示ADT+多西他赛化疗无复发生存率优于单纯ADT。STAMPEDE研究显示标准内分泌治疗+阿比特龙无失败生存率（FFS）优于单纯内分泌治疗。年发表于LancetOncology的一篇囊括了GETUG12、RTOGOS21、STAMPEDE和TAX的荟萃分析结果也指出内分泌治疗+化疗或阿比特龙的效果优于单纯内分泌治疗。因此，当患者预期寿命大于5年时，推荐内分泌治疗+放疗，内分泌治疗时间建议为18-24个月。多西他赛或阿比特龙联合内分泌治疗目前仍处于试验性阶段，等待进一步随机对照试验的结果。未来随机对照研究不应该随意排除高龄患者。前列腺癌系统治疗再优化
前列腺癌的重头戏除了之前的辩论之外，如何进行系统治疗一直是大家的热点。CHARTTED研究和STAMPEDE-docetaxel研究均证实了ADT联合多西他赛可以延长患者的OS，而GETUG15研究并未得到阳性的结果。年公布的CHARTTED长期随访数据显示，对于高瘤负荷的mHSPC病人（所谓高瘤负荷病人定义为存在内脏转移灶和/或≥4个骨转移灶，且至少有一处在脊柱和骨盆外），ADT联合化疗可以明显增加病人的OS，但是对于低瘤负荷的mHSPC病人两者联合使用并未使病人得到获益。此外LATTITUDE研究和STAMPEDE-abirateroneM1arm研究也证实了阿比特龙+ADT相较于单纯ADT可以延长生存期。那么对于阿比特龙和多西他赛化疗二者之间的选择，需要综合包括药物毒性、花费等多种因素进行考虑。治疗的选择需要综合患者因素（合并症等），肿瘤负荷情况（低或高负荷）等。
那么对于去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）的最新研究有哪些？一篇最新报道证明了循环肿瘤DNA（ctDNA）与前列腺癌转移灶穿刺结果的一致性。在大多数患者中，ctDNA检测足以识别转移组织中DNA的变化，可以开发一种DNA标志物用来指导mCRPC患者管理。而另一项研究证实了恩杂鲁胺对于部分使用过阿比特龙+强的松24周的患者具有一定的抗肿瘤效果。FIRSTANA研究在未经化疗的mCRPC患者中，证实了两种卡巴他赛剂量20mg/m2及25mg/m2相较于多西他赛75mg/m2没有明显优势，但是卡巴他赛剂量20mg/m2的毒性要低于多西他赛。著名的恩杂鲁胺在非转移CRPC患者中的研究结果证实相较于安慰剂组，患者进展为M1CRPC的风险可降低71%。而最新的雄激素受体通路抑制剂阿帕鲁胺可明显降低前列腺癌患者的转移风险。
第三部分膀胱癌本次EAU会议上膀胱癌的内容占据了很大篇幅，很多最新的研究结果披露。在第一天的会议中，关于膀胱癌的poster部分介绍的是最新的尿路上皮癌的系统治疗。来自西班牙马德里的Castellano医生介绍了Keynote-研究中的结果，帕姆单抗作为一线治疗在身体状况不佳且不适用顺铂的老年尿路上皮癌患者中的作用。研究者根据患者年龄情况及身体状况分为多个亚组，结果显示帕姆单抗的治疗效果和安全性在各年龄和患者身体状况亚组中均无明显差异。证明帕姆单抗在所有的研究人群中均有着较好的临床治疗响应，为进展性的尿路上皮癌且不能耐受化疗的患者提供了新的选择。
此外，一个来自10个欧洲国家进行的II期临床试验介绍了关于recMAGE-A3作为免疫治疗肌层浸润性膀胱癌的全膀胱切除术后的辅助治疗，可惜的是仅有40.4%（共77名患者）的MAGE-A3表达的患者进入了随机化阶段，并且由于厂家的要求此试验也被终止。研究者首先总结了筛选病人成功率低的原因，此外总结了入组的77名患者（48名接受了recMAGE-A3治疗，29名患者接受安慰剂治疗）在36个月的观察期内的疾病无进展生存期状况，结果显示两组并未见明显差异。
Mariani博士报道了他们的一项回顾性研究，其探讨了铂类作为进展性膀胱癌一线化疗的周期数量问题。在研究中其将接受＜6化疗周期与≥6化疗周期的病人OS进行对比，结论显示：不论在高中低危的患者中化疗周期与OS并未有明显的相关性，他们认为4周期的铂类一线化疗对于进展期尿路上皮癌已经足够。
第四部分肾上腺肿瘤
肾上腺肿瘤绝大部分为良性病变，尤其对囊性肿瘤或双侧肿瘤来说，保留正常肾上腺组织的肾上腺部分切除术近年来备受。相对于传统的完整切除来说，肾上腺部分切除术可能保留部分肾上腺功能，避免长期补充激素，明显提高患者生存质量。然而，对于功能性肾上腺肿瘤如嗜铬细胞瘤或原发性醛固酮增多症来说，部分切除术有可能遗留小的功能性结节，导致术后症状快速复发。有研究对肾上腺醛固酮瘤切除标本进行病理检查后发现，50%的术前诊断为单发腺瘤的标本存在多发腺瘤结节，这也对肾上腺部分切除术的适应证提出了挑战。
来自荷兰拉德堡德大学的vandeWiel教授报告了围手术期鉴别单发和多发腺瘤的影像学技术。其研究结果显示：腔镜下B超容易遗漏较小的病灶，对多发性结节的敏感性仅为41.6%，特异性33.3%。磁共振对多发性小结节的敏感性可达到86%，但特异性偏低，常规病理检查常常漏掉这些小结节，且这些多发性小结节的功能性及其与原发性醛固酮增多症之间的关系仍无法确定。因此她建议对于原发性醛固酮增多症来说，完整肾上腺切除仍应为标准治疗方式。
随后来自乌克兰的Styopushkin教授介绍了肾上腺部分切除术的解剖学基础。左侧肾上腺由于相对细长，且中央静脉位于底部，比较适合部分切除术。而右侧肾上腺由于中央静脉较短且直接汇入下腔静脉，行部分切除术难度较大。但约25%的右侧肾上腺底部存在附加动静脉，这些病例可能更适于部分切除术。行肾上腺部分切除术时，最好使用Hem-O-lok夹闭后冷刀剪开，避免电凝止血损伤残留肾上腺的功能。来自葡萄牙和日本的两位专家分别报告了单孔腹腔镜（LESS）在肾上腺切除术中的应用。LESS与传统腹腔镜相比，在手术时间、止痛药应用和术后恢复无明显区别，LESS出血量更少，且绝大多数病例无需留置引流管。有趣的是，日本的研究花了2/3的篇幅证实，虽然LESS看起来技术难度更高，但术者的劳累感、紧张度及眼疲劳程度和传统腹腔镜相比无任何区别。保留肾上腺手术的另一亮点来自医院泌尿外科，余航医生代表姚林方主任汇报了我科应用后腹腔镜下冷循环射频消融术（RCRFA）治疗有库欣综合征的肾上腺皮脂腺瘤患者，研究纳入12名女性患者，10例肿瘤在左侧肾上腺，2例肿瘤在右侧，肿瘤平均大小2.8±0.5cm。术后一个月无明显肿瘤增大，血清皮质醇和ACTH水平回归正常，库欣综合征症状消失。术后平均随访时间6年，未见肿瘤残留或病灶复发，在研究终点所有肿瘤均退化，且无明显手术相关并发症。因此应用RCRFA治疗部分肾上腺皮脂腺瘤患者是有效且安全的。本专题汇报受到了与会专家的广泛，多次的问答交流使得汇报较原定时间延长了两倍。
第五部分尿路上皮肿瘤
来自英国BartsCancerCenter的ThomasPowles教授总结了尿路上皮肿瘤相关的最新热点和一些研究结果。目前能用于转移性尿路上皮癌的免疫检查点抑制剂包括Atezolizumab、Nivolumab、Pembrolizumab、Durvalumab以及Avelumab，但是这些药物对铂类难治性尿路上皮癌的疗效有较大的变异性，因此使用这些药物需要非常谨慎。在一项比较Pembrolizumab和化疗在铂类难治性尿路上皮癌的疗效研究（KN-）中，Pembro组患者的OS显著高于Chemo组患者（中位OS：10.3movs.7.4mo；p=0.）。另一项比较Atezolizumab和化疗在铂类难治性PD-L1阳性患者的疗效研究中，Atezo组患者OS显著高于Chemo组患者；尽管PD-L1阳性患者较PD-L1阴性患者OS有显著性差异，但是PD-L1阴性患者与总人群的OS并无差异。
对于免疫检查点抑制剂在尿路上皮肿瘤中的应用，Powels教授总结了欧洲目前的观点。铂类难治性患者的治疗目标是获得长期的持续缓解，所有的五种抑制剂都可以作为化疗之外的选择。Pembro是目前唯一有三期临床试验支持其临床应用的药物，而PD-L1并没有指导意义。卡铂和免疫检查点抑制剂（Atezolizumab和Pembrolizumab）都可以作治疗顺铂化疗无效患者的合理选择。随后Powels教授又介绍了Ramucizumab联合多西他赛治疗铂类难治性膀胱癌的研究，联合组PFS显著性高于对照组，在总人群中中位随访时间为5个月。同时他也介绍了FGFR抑制剂Erdafitinib在转移性或不可切除的尿路上皮肿瘤中的应用前景，FGF-3在TCGA管状I型中高表达，在一期临床实验中11/25患者有部分缓解。Powels教授总结道，现在有越来越多的证据支持免疫检查点抑制剂在膀胱癌中作用，而PD-L1作为生物标志物并没有显著的意义，靶向治疗也逐渐在治疗中发挥作用。对于大多数泌尿外科医生而言，免疫治疗是比较陌生的，其不良反应谱也跟既往的分子靶向治疗完全不同，因此在临床实践中需要注意免疫治疗的不良反应，严重时可能危及患者生命。在GameChangingSession这一环节，Dr.Grimm展望了免疫治疗未来的发展方向。在肾癌治疗领域，联合免疫治疗以及免疫治疗联合靶向VEGF的治疗是未来的趋势；尿路上皮癌领域，未来的一线治疗模式可能是Durvalumab联合Tremelimumab，Nivolumab联合Ipilimumab，或者免疫治疗联合化疗。第六部分精准医疗和EAU指南的详细解读。荷兰的Schalken教授带来了关于前列腺癌尿液精准诊断的报告。
年PCA3基因被发现在90%的前列腺癌组织中高表达；2年“液体活检”概念诞生；7年PCA3被开发用于前列腺癌的临床辅助诊断。PCA3虽然有较高的准确率，但也存在明显不足：在一些GleasonScore8分、CRPC或转移性前列腺癌患者中其表达程度不能反映病情严重程度及进展。
对来自荷兰6个中心的份样本进行前瞻性分析，筛选出了前列腺癌发病相关的一组基因，其中HOXC6-DLX1有着最高的诊断效率。其表达与肿瘤恶性程度呈正相关，在较低PSA水平的前列腺癌患者尿液中也明显升高。同时，HOXC6-DLX1的RNA诊断试剂盒SelectMDX检测结果与Gleason评分以及多参数磁共振PI-RAD（S）评分呈正相关。Schalken教授最后总结：SelectMDx检测能够准确发现前列腺癌，并协助判断疾病分期，有助于前列腺穿刺活检的决策；同时能筛选出更需要进行磁共振评估的患者，减少医疗费用。未来前列腺癌诊疗需要联合血清PSA水平、尿液中分子标记物检测以及多参数磁共振评分等参数，进行准确诊断和精准分子分型。
接下来的辩论环节，来自西雅图的Nelson教授和来自牛津的Hamdy教授结合一例年轻前列腺癌个案，对前列腺癌患者是否需要做基因检测进行了辩论。
Nelson教授首先列举了支持基因检测的十大理由（从10到1）：
10.约5%前列腺癌患者存在BRCA2基因的胚系突变；
9.25%前列腺癌患者肿瘤组织中可以检测到错配修复基因突变；8.基因检测能够提示预后及预测肿瘤的发生：BRCA2基因发生胚系突变，肿瘤的概率明显升高、发病年龄提前、易发生致死性前列腺癌，BRCA2胚系突变的CRPC前列腺癌患者阿比特龙和恩杂鲁胺的治疗效果不理想；7.BRCA1/2胚系突变的男性患者乳腺癌、胰腺癌以及黑色素瘤的发生概率显著增加；6.基因检测可以帮助确定家族中男性成员的患病风险；5.PRS是基于前列腺癌发病风险相关基因的数据，可以较为准确地预测前列腺癌发病风险；4，基因检测可以用于设计针对特定突变的临床研究，目前已有多项研究在研；3.PARP抑制剂已经被FDA批准用于BRCA1/2突变CRPC前列腺癌患者；2.BRCA1/2突变的mCRPC患者对铂类化疗的反应率显著提高；
1.NCCN指南中明确提出：对于转移性前列腺癌建议行BRCA1/BRCA2、ATM等基因检测。Hamdy教授也发表了自己的看法，他认可Nelson教授的观点，同时认为基因检测的目的是为了指导患者的治疗，不宜滥用；如果检测结果不能改变患者的诊疗策略，则不宜作为常规工作进行。基因检测之指南与共识
哪些前列腺癌患者需要考虑遗传咨询和基因检测？
根据临床或者家族史哪些基因需要检测？
基因检测应该如何指导前列腺癌监测？
EAU指南解读
前列腺癌
本届会议ESU课程43是关于版EAU前列腺癌、肾癌、膀胱癌指南更新。会议邀请了指南编写专家现场答疑，来自荷兰国家癌症研究所的H.G.VanDerPoel教授主讲前列腺癌指南。新指南对于不同年龄段前列腺癌的风险评估更加谨慎。由于时间和篇幅限制，在此仅就部分更新内容简略介绍，具体指南已于EAU发布。
现代影像学技术如MRI、PET/CT的极速发展为前列腺癌的影像学检查带来革命性的改变，版EAU指南就此进展新增三个章节。mpMRI对前列腺癌的总体阴性预测值为82.4%，对临床有意义前列腺癌（csPCa）的阴性预测值高达88.1%；新兴的cholinePET/CT和PSMAPET/CT对淋巴结转移灶和骨转移灶的敏感性和特异性明显高于传统骨扫描，这有可能对前列腺癌治疗策略的制定带来较大影响，但现有研究对其能带来的临床获益仍不明确，EAU指南对此仍持保守态度；对于中高危前列腺癌的局部评估推荐mpMRI，其远处转移灶仍以腹部MRI/CT和骨扫描为准。
前列腺癌局灶治疗（Focaltherapy），如冷冻消融和高能聚焦超声，是近年前列腺癌治疗的热点之一，其尿失禁发生率极低，对性功能影响也显著低于根治性手术或放疗。但目前尚无明确证据支持局灶治疗的作用，指南建议对中低危前列腺癌，局灶治疗仅在临床试验中可以应用，对高危前列腺癌不建议进行局灶治疗。
STAMPEDE和LATITUDE研究证实，对转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC），早期应用阿比特龙加ADT治疗较单纯ADT治疗可延长总生存期，但对非转移性激素敏感性前列腺癌（HSPC）无明显生存获益，推荐对mHSPC早期应用阿比特龙。对mHSPC患者，目前仍缺乏阿比特龙和多西他赛化疗的直接对比，需根据副作用、病人倾向和费用等具体选择。PREVAIL研究显示在内脏转移患者中，恩杂鲁胺可延长肺转移患者的无进展生存期（PFS）和总生存期（OS），但对肝转移患者，仅能延长PFS。
其他内容更新包括主动监测、低分割放疗、生化复发、挽救性放疗和挽救性淋巴结清扫等，具体参见EAU指南。
膀胱癌
EAU今天的主题演讲中，对于膀胱癌的治疗，特别是肌层侵犯的膀胱肿瘤的指南解读受到了广泛。首先来自荷兰的vanderHeijden博士介绍了什么样的病人应该保留膀胱。相较于标准的全膀胱切除，保留膀胱治疗可以极大地提高病人的生活质量，模式包括根治性TURBT、膀胱部分切除、外放疗、内放疗及三联疗法（TURBT+化疗+放疗）。根据已有研究结果，对于cT1-2的肿瘤，内放疗的总生存期和全膀胱切除相当。三联疗法的适应症：较小的孤立肿瘤，完成TURBT，较早的临床分期（T2-3a），无肾盂积水情况。据统计，只有6-19%的肌层浸润性膀胱癌患者符合这一标准。EU文献表明，三联治疗的长期生存期比全膀胱切除术要差。vanderHeijden博士最后总结：只有1/5的肌层浸润性膀胱癌患者适合使用保留膀胱的治疗，目前三联疗法是最好的保留膀胱的治疗方式，而三联疗法的关键在于患者的选择及根治性TURBT的完成，最后需要综合多种情况确定最终治疗方案。
英国哥伦比亚大学的Black教授介绍了新辅助化疗的应用。EAU指南推荐对于无淋巴结及远处转移的T2-T4a患者均应使用顺铂为基础的新辅助化疗。但是当顺铂不适用时，不可妥协用其他药物（例如卡铂），此时应该直接进行根治性全膀胱切除。而有淋巴结转移的患者都应该进行前期的化疗。当然，未来一些分子标记物的出现会进一步帮助医生判别什么样的患者更适合新辅助化疗。
德国的Todenhofer博士憧憬了年关于肌层浸润性膀胱癌的治疗选择。七年之后，最主要的变化应该是膀胱癌的分子特征及系统治疗的改变，且很多最新的治疗前的手段将用于膀胱癌中（例如FGFR抑制剂）。循环肿瘤DNA的分析也会成为个体化治疗的重要工具。赞赏
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