一、概述 腔内超声为将超声探头引入体内有关管道、腔道、体腔从内部直接显示诊断疾病的医学分支。 由于插入探头接近病变，缩短声路而降低声衰减。故可采用高频技术，明显提高了图像的分辨率及细小病灶的识别。这些性能在常规超声中是无法达到的。它属于介入超声的一种，随着超声技术的发展，近年来在临床各科得到了广泛的应用，而直肠腔内超声，在泌尿、妇产、肛肠疾病的诊断中更是有一定的优越性，特别是肛周脓肿、高位复杂性瘘管、直肠癌、直肠异物等疾病的诊断具有准确、非创伤性、操作简便、快捷，在临床上有较好的推广价值。二、腔内超声的内容 虽然早在20世纪5O年代就首次描述了腔内超声，但是只是在过去的10年中才认识到腔内超声检查肛管直肠结构的价值，目前在国内尤以消化系统中的胃、十二指肠内镜，经食道超声心动图，血管腔内超声，妇产科经阴道超声，泌尿系统腔内等开展较多，直医院开展较少。医院近年来配备了这项特殊检查，它的主要特点是实时超声的监视和引导下，完成各种特殊的操作，以达到诊断和治疗的目的。二、检查方法 使用B型超声诊断仪附带直肠腔内棒式双平面探头，频率5.O-7.5MHZ，探头附着于圆棒的传感器的尖端或上半部，下接手柄，它适用直肠中下段和肛管的检查。l.检查前准备;清洁肠道，让膀胱轻度充盈，取左侧卧位，直肠指诊了解肛门、肛管、直肠有无肿块、出血、狭窄或周围有无异常。2.棒式硬探头需外套一次性乳胶套，下段用橡皮筋扎紧固定，经与探头内孔相连的导管向乳胶套内注入3O-5O毫升水，然后抽吸排气，以便使套薄膜紧贴敷于探头晶体表面，套外涂土超声耦合剂，患者双腿紧贴胸前，在肛门松弛的状态下将探头缓缓插入肛管直肠，转动探头并调节深度与方向，探头尖端尽可能远，寻找直肠前壁，以前列腺、尿道、或阴道腔，在截结石位的正中(12点)标记法记录，当探头插入直肠后，再从探头远端进水孔注入水，使探头晶体面通过水囊显示位于近场的直肠壁，有助于观察肠壁结构。四、直肠腔内超声检查适应症l.便血、腹泻、腹痛、除外肛门疾患、其原因不明、怀疑肛管直肠或盆腔病变者。2.占位性病变需要明确与肠壁的关系，鉴别是肠腔内、肠壁间还是肠壁外。3.实质性肿瘤对明确形态大小、病变范围、有无浸润、浸润的层次、肛周有无肿大淋巴结及对恶性肿瘤判断分期等。囊性病变判断位置形态大小外，疑脓肿者需了解有无窦道形成寻找内囗。4.会阴部组织病变，在直肠腔内引导下定位取组织活检。5.病变组织关系与括约肌或腹腔的比邻是否受累。6.直肠癌术后随访观察，吻合上有无病变，评价效果。7.直肠癌高危人群的普查。五、正常直肠声像图l.矢状切面;以前列腺尿道或子宫腔为中线，截石位12点显示直肠前壁纵行条状，正常直肠壁自浅到深可分为5层，依次可见黏膜层-黏膜下层-肌层-浆膜层或浆膜外层，其图像依次呈弱回声-低回声-强回声--低回声-较强回声，还可见前列腺、精囊或子宫体和阴道。顺时或逆时旋转探头发现病变时以时钟位置进行标记。2.横切面;肠壁呈环状或半环状，直肠瓣向腔内突起，纤维柔软、光滑、回声均匀，高频探头可显示内部的层次。肠壁自内而外同心圆样，依次为黏膜层一肌层一浆膜层。以周围脏器作为定位标志。男性可见精囊、前列腺;女性可显示子宫体、宫颈、阴道或偶见卵巢。
直肠癌腔内显像特点 直肠癌多好发于40岁以上的男性，病变多在直肠下2/3部位。血便是直肠癌的主要症状之一，伴有人便习惯的改变，腹泻、黏液血便，常误认为是肠炎、肛裂或痔。其声像图表现为：肠壁呈环状或半环状增厚及强弱不等的实质性光团影，内部回声及不均匀，表面凹凸不平，边界不规整。形态上可分为溃疡型、菜花型、狭窄型、或弥漫浸润型，底部浸润肠壁较深，基底部几乎与突入肛内的肿块等宽，肠壁层次消失，周边呈碟状增厚，边缘降起向外翻，此声像图需与内痔、肛瘘、肠炎鉴别。因此直肠腔内超声是直肠癌术前检查和术后监测的最佳方法。
解剖生理概要
一、直肠的解剖及分段（及与手术的关系）
动脉血供——直肠上动脉、直肠中动脉、直肠下动脉、肛管动脉
静脉回流——直肠上静脉丛、直肠下静脉丛
淋巴引流——以齿状线为界，分为上下两组
神经支配——下腹下神经丛、阴部神经丛
肛管周围间隙——肛提肌以下间隙，提肛肌以上间隙
二、齿状线的生理意义：
1.以上是黏膜，以下是皮肤
2.以上是直肠上静脉丛，以下是直肠下静脉丛
3.以上由直肠上、下动脉供应，以下由肛管动脉
4.以上淋巴入腹主动脉或髂内淋巴结，以下入腹股沟或髂外淋巴结
5.以上受植物神经支配，以下受阴部内神经支配
三、肛门指诊的体位与方法
体位：左侧卧位胸膝卧位截石位蹲位
检查方法：直肠指检
一、直肠癌特点
消化道常见的恶性肿瘤，占大肠癌的60％，低位直肠癌占直肠癌的75％，
年轻化、低位化、溃疡化
根治性切除术后总的5年生存率约60％
早期癌根治性切除术后的5年生存率可达80％
二、病因
1.饮食及致癌物质：高脂、高蛋白、高热卡、低纤维素
2.直肠慢性炎症：溃结、血吸虫肠炎、Crohn’s病
3.癌前病变：直肠腺瘤、
4.遗传因素：家族性腺瘤性息肉病
三、病理
大体分型
1.肿块型：亦称髓样癌、菜花型癌，恶性度低，预后较好
2.溃疡型：占50%以上，恶性度高，转移早
3.浸润型：亦称硬癌或浸润型癌，易发生肠梗阻，恶性度高，转移早，预后差
组织学分类
1.腺癌约占75～85％
2.腺鳞癌
3.未分化癌
四、分期
1．DukesA期
浸润深度限于肠壁内，未超出浆肌层，且无淋巴结转移
2．DukesB期
浸润深度超出浆肌层，亦可侵入直肠周围组织，但尚能整块切除，且无淋巴结转移
3.DukesC期
C1期：侵犯肠壁全层，伴癌灶附近肠旁和系膜淋巴结转移。
C2期：侵犯肠壁全层，伴有系膜动脉根部淋巴结转移，尚能根治性切除
4．DukesD期
有远处器官转移或因局部广泛浸润或淋巴结广泛转移不能根治性切除
五、扩散方式
1.直接蔓延
癌肿首先向肠壁深层及肠管周围浸润性生长，向肠壁纵轴浸润发生较晚
2.淋巴转移
主要转移途径，且主要向上沿直肠系膜血管转移，可达腹主动脉旁淋巴结；下段直肠癌还可向侧方转移
发生逆向转移者少见
3.血行转移
较少见，癌栓进入局部被破坏的小静脉而入血播散，常见转移部位是肝，另也可转移至肺、骨和脑
直肠癌并发肠梗阻时，术中挤压，可促使血行转移
六、临床表现
1.直肠刺激症状
即排便习惯改变：肛门坠胀，便意频繁，里急后重，大便稀溏不成形，晚期有下腹痛
2.肠腔狭窄症状
癌肿侵犯致肠管变窄，初时大便变形，变细，当癌肿致部分肠梗阻后，腹痛明显，肠鸣音亢进，进而腹胀；随瘤体长大，肠梗阻症状加重，最后可致完全性肠梗阻，腹痛腹胀更明显，肛门停止排气排便
3.癌肿破溃感染症状
大便表面带血及粘液，甚至脓血便
4.晚期肿瘤表现
消瘦、贫血、浮肿、低热、乏力等恶病质表现及远处转移相关表现
腔内超声检查：可检查出癌瘤浸润肠壁深度及有无侵犯邻近脏器
正常声像图表现
直肠壁厚约2~4mm，不超过5mm。
基本声像图表现为“三高两低”：
强回声界面
弱回声层黏膜深层（固有层和黏膜肌层）
强回声的黏膜下层
弱回声的固有肌层
强回声的肠周脂肪组织。
检查方法
所有患者检查前2小时清洁灌肠。
取左侧卧位，屈髓屈膝，先行直肠指诊了解病变一般情况，后将充填耦合剂的橡胶套套住探头，使二者充分接触，外涂以耦合剂，直接置入直肠，缓慢旋转推进，探头平面应尽量超越癌肿上缘，探及病灶后，应用凸阵面与线阵面结合，对病灶进行多切面扫查，仔细观察，并记录其部位、大小、回声、血流分布及频谱多普勒相关参数、局部肠壁浸润程度及肠周组织脏器侵犯情况、是否伴肠周淋巴结转移，常规测量肿瘤下缘至肛缘的距离，并贮存图像。
将充填耦合剂的橡胶套套住探头，使二者充分接触，外涂以耦合剂，直接置入直肠，缓慢旋转推进，探头平面应尽量超越癌肿上缘，探及病灶后，应用凸阵面与线阵面结合，对病灶进行多切面扫查。
超声所见：患者左侧卧位，直肠扫查：相当于截石位3-9点钟位置，肠壁可见一个实质性低回声肿物，大小51x16mm，肿物下极距肛缘约67mm，CDFI：其内可见血流信号.Dopple检测：可探及动脉血流频谱.RI：0.45.肿物突破肠壁，于肠壁外可见一个实质性低回声，大小15x14mm，形态尚规整，界限尚清晰，肠壁周围可见一个低回声结节，大小8x4mm.
超声提示：直肠肿物（考虑Ca，分期T4N1MX）
肠壁周围淋巴结肿大
病理：
中分化管状腺癌（溃疡型肿物）侵及肠壁全层至肠周脂肪
T4N2MX
直肠癌超声术前分期
美国癌症联合会AJCC和国际癌症联盟UICC已制定了适应各个解剖部位的分期系统，前面加“U”代表超声分期，可分为四期:
UT1期:肿瘤局限在粘膜层及粘膜下层，即不破坏第二条高回声带。
UT2期:肿瘤侵及固有肌层，但局限于直肠壁内，即破坏第二条高回声带，声像图显示肌层增厚或中断是肌层受侵的直接证据。
UT3期:肿瘤穿透肠壁侵及周围组织(纤维脂肪组织)，即第三条高回声带破坏，提示肿瘤侵及肠壁外组织。
UT4期:肿瘤侵及邻近器官(阴道、前列腺等)，即所侵犯周围脏器的正常边缘回声带消失，与肿瘤无分界。
优势
频率提高且声束与病灶垂直，声像图质量明显发射改善，减少了伪像。
能清楚显示直肠壁（黏膜层、黏膜肌层、黏膜下层、肌层、浆膜层及周围组织）的解剖结构，如果上述组织界面超声分级的完整性破坏，则提示肿瘤侵犯了这些部位。
对直肠病变的分期诊断具有明显的优势。
应用线阵面更易于确定病灶下缘并测量肿瘤下缘至肛缘的距离，为选择手术方式提供依据。
局限性
只能探查距离肛缘8-10cm的肿瘤。
如果直肠肿瘤致使管腔狭窄，则腔内超声无法进行,对高位直肠病变或直肠狭窄者探查较为难困。
不能辨别直肠筋膜内、外的淋巴结。
不能判断超声探头探测范围之外的淋巴结转移情况。
应用范围
1.直肠肛管病变
（1）大便次数频繁或形态改变。
（2）黏液脓血便或原因不明便血。
（3）慢性腹泻伴消瘦。
（4）会阴部、下腹部原因不明的长期腹痛。
（5）肛门指诊发现直肠内肿块。
（6）直肠癌的术前分期。
（7）直肠周围慢性脓肿。
2.前列腺、精囊、膀胱病变
（1）有尿频、尿急等尿路刺激症状，或有排尿困难、血尿，经腹壁超声检查未能明确诊断者。
（2）前列腺疾病（肿瘤、增生、炎症等）。
（3）后尿道结石、息肉、肿瘤、狭窄等。
（4）精囊疾病，日炎症，结石、肿瘤等。
（5）膀胱三角区或膀胱颈肿瘤与其他病变。
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