腹腔镜层面外科技术
邱剑光教授医院泌尿外科
王德娟教授医院泌尿外科
李鑫解放军第医院结石科
邱剑光教授：
73、那么肾脏的前方就是肾筋膜，这个前方，跟消化系统之间是一个无血管平面，那么肾脏跟腰大肌之间是一个无血管平面，等我把这两个平面都游离开以后，肾脏就立起来了，相当于以前的一张纸，那中间没有切断的地方呢就是肾蒂，就相当于我们一个页的页脊，我们怎么把一页纸切下来，我们就怎么样把肾脏切下来。
74、这是一个撕纸的这种录像，那么大家可以想象把书翻开嗯，这页纸跟前面那个页的无血管平面找出来，然后再跟这些纸跟后面的无血管平面找出来，最后把这页纸撕下来。
75、嗯，大家来可以到时再看一下这个左肾上腺的页脊的切断的额…额这个方式。
76、那这个是右侧肾上腺页脊的切断的方式。
77、那么还有我们做膀胱癌的时候呢这个输尿管呢也有前平面和后平面，我们把它切开以后，输尿管也可以像撕一页纸一样能把它撕下来。
78、这个概念呢还可以用于这个膀胱前列腺的地方，还可以用于这个膀胱癌，用于肾上腺用于肾脏而用于这个前列腺，其实每个地方还包括淋巴结活检都可以用同样的理念，把把这个手术做下来，那么我们一旦把平面游离的时候，他经常是没有出血的，那么现在这个页脊切断，我们可以用能量机械切断，因此呢按照层面外科的做法，我们可以做到非常少的出血
79、在理想的状态下呢，那我们就是有机会，比如说膀胱癌和前列腺癌，膀胱可以在50毫升出血之内把它做完，前列腺癌可以在20毫升出血之内把它做完。
80、如果一个手术做的他基本上不出血，那么这个手术最大的损伤就是麻醉，麻醉了就跟我们喝酒时类似的，我们酒醒了以后，身体就好了，那么麻醉消掉以后呢，身体也就好了。
81、这是今天讲的层面的一部分的问题，当然在什么情况下，我们的层面会消失呢？肾脏周围的感染，比如说我们结核，跟结肠粘在一起时候我们怎么办呢！
82、嗯，这里面就还有一个层面的递进和浅出的问题，假如说结肠跟肾脏粘连在一起，如果我们一定要把这个把结肠游离下来，这种结肠血供通常是没有的，或者结肠是容易穿孔的，那这个时候我们需要做的不再是肾筋膜全平面，而是结肠一起切掉了这个平面，也就是腹膜平面。
83、这就是我们说的层面的浅出，我们用一个更浅的层面去把这个手术做下来，那这个时候结肠我们可以给他进行吻合
84、这种最极端的手术呢，就是一个美籍的日本人做过的，他做过两例。大概是肠间的一些肿瘤，嗯，那如果在在人体内这个手术就很难做，那他的做法是，把整个消化系统都切出来，把拿出来以后呢，灌注，灌注以后呢在无血状态下把肿瘤切掉，该吻合的地方吻合好，然后再重新把它接回去。
85、相当于我们把这个肾脏下来，灌注，而把里面的结石取掉或者肿瘤切掉，再缝起来最后再把他吻合回去，这么一个叫做分子手术就是，嗯…手术要做实验台的这么一个手术的方法。
86、而这种方法呢，其实就借助了一个比较更广阔的层面，来完成手术，我们可以称之为层面的浅出
87、那如果说是这个嗯一些比如说一些复杂的手术，有部分医生会强调做那个肾包膜下的手术，包膜下的肾切除，这种可以称之为层面的递进，但他前面的递进我一般不这么做，我会更多的去坐前面的这个浅出，会把周围的脏器该切掉的切掉。
88、那里面提到一些层面的标记，比如说在这个层面究竟从哪里进入，如果是膀胱侧平面我们就可以把这个，嗯…脐动脉韧带拉紧，我们可以看到脐动脉的韧带里面的脂肪跟腹壁的之间的边界，而这就是我们层面介入的边界。
89、如果是上尿路的手术，结肠，我们看到结肠外侧系膜，腹膜融合的这个边缘，这个边缘就是我们进入的边界。
90、如果是膀胱癌手术，在道格拉斯窝，我们可以看到直肠系膜跟道格拉斯腹膜这个附着，附着外侧一厘米就是我们的这个切开的边缘，从这个地方进去，我们就会到达精囊输精管的后方。
91、因此我们认识到不同的这个系膜肠管跟周围的腹膜的复杂的边界和他这个层面介入的方法可以让我们更好的去完成手术。
92、一旦进入到一个层面以后呢，我们就需要扩大，但我们需要达到一定的够大的层面，因为比如说我们采矿，有两种方式一种叫洞产，一种叫露采，洞采就是掏个洞进去做，那采矿这种危险，比较好的方法是露采，把整个山头翻开，到里面做，也就说空间要够大。
93、那我们做手术可以采用同样的方法，别说经腹做上尿路的手术，那我们会把这个肾脏肾筋膜前方的平面上方，一直到膈肌角，要看到膈静脉，下方会一直到达这个输尿管的内侧，一直把整个的腹主动脉甚至下腔静脉的这个左侧沿。游离出来，完全把这个消化系统和泌尿系统完全分开，这就是我们层面需要扩大的边界。
94、如果是膀胱侧平面刚刚提到向角侧的盆筋膜，向后要到达这个嗯，髂内动脉和髂内静脉。
95、因此呢我们除了认识层面，我们还需要俄进入正确的进入层面和足够的扩大层面，那么还需要呢在一些层面消失的时候呢，我们进行变通，那么有了这些概念那我们就可以更好的去理解我们的这个层面解剖和层面外科的问题。
96、但没有3d腹腔镜和达芬奇机械臂的时候呢，我们可能会有更好的工具，去继续的完善我们这个层面解剖，因为现在这个解剖的其实有很多地方很多细节我也没完全搞清楚，那么在这里呢，很愿意跟大家去交流，那么请大家在临床当中的，在工作当中呢也去试验和发展，那么你有什么体会呢，也请大家在我们之间互相交流，那么我们去共同把这块工作做好，希望泌尿外科的未来的手术呢能够做好，越做越好，也希望泌尿外科呢能够成为我们外科系统当中，嗯，最好的科室之一。有更多未来有更多优秀的年轻的后辈愿意到参与到我们泌尿外科工作当中来啊，到时我们这个行业呢能够发展得更好，发展得更好，我们这些泌尿外科的每一个成员，都会从中受益。
主持人：谢谢邱教授的精彩的演讲。
主持人：嗯，那么今天就先讲到这里吧，谢谢大家，那么希望以后呢，有机会我们面对面的交流我们可以对着录像或者现场演示手术，进行交流，也希望大家如果有机会的，嗯可以到我们中山三院来，我们在一起工作，一起研究一起发展啊，成为好朋友，谢谢大家。
主持人：很抱歉，刚才打断了邱教授的讲课，嗯，第一次做主持人，还是有点紧张，请大家原谅，我是…嗯，我是年到年到了邱教授的那个一个组，然后给我自己路是见证从零九年到现在不是见证邱教授这个层面外科的整个一个过程，整个一个体系的一个经历的过程，还参与了其中的一部分工作
主持人：我们最开始的研究，都是从腹膜后间隙入手，然后在腹膜外的间隙方面做了很多的那个研究，在邱教授的指导下我们就，肾前筋膜的游离然后进行一些再认识，到后面的话，我们就改为…考虑到那腹膜外还是有点局限性，然后我们就转为经过腹腔的路入而随着我们的了解的深度，邱教授在讲课中提出的一系列的一个再认识…嗯…那我们在这个团队呢，在我们在那条入路的手术方面做得非常好。
主持人：后来逐步进入到下尿路的那个手术，在前列腺癌和膀胱癌的那个层面外科方面，邱教授也进行了很多积极的探索，然后大家也看到他很多的手术表演，我们看到那个前列腺和膀胱癌的手术，还有那个层面的概念无处不在。出血的非常少
主持人：所以说，我个人认为，虽然我是在这个团队里面，我认为邱教授的这种理论体系，它是一种开放式的立体的全方面的多层次的一个体系。
主持人：一方面他是博采众长，只要是接触到同道的任何的真知灼见和智慧的想法，在与同道共同探讨沟通的前提下，他会立即加以采用，另外方面他乐于分享和助人并扶植年轻医生给你提高技术的机会，所以我们这个团队王文涛教授，李科博士，曾教授。都各有进步，从不介意将自己所有成功失败的经验和教训跟同道分享，会这样的一个理论和技术体系，我想肯定是永远走在创新发展的道路上的，而我作为邱教授团队的一员，我至今都不能够领悟其中的全部，我在4月份离开科室到梅州上班，我最近又看到邱教授提出了一个创造小发明，保持气腔压力的腹腔镜持续，这个对我来说又是新的知识点，他总是跟我们说，如果我们明年还是重复今年的做法那么就没有前途，所以呢其实呢他现在走在了，腹腔镜层面外科的前沿。嗯，一个位子，但它依然会不断的探索不断的改进技术，不断地跟同道的交流和沟通，不断地推进推陈出新，这样的一个理论体系，我想它是生机勃勃和充满活力和光明前途，下面我们想要把这宝贵的时间给究镜贵阳白癜风治疗中心全国白癜风爱心大使
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