原文刊载自《中华泌尿外科杂志》年2月第36卷第2期，小编转载时有所删减、整理。
原文题目：精囊镜技术的改进与临床应用
原文作者：夏永强、叶敏、于春晓、王鹏飞、孔波、秦瑞、安杰
众所周知，精阜为前列腺尿道下端的一个隆起，在尿道镜下通常可见到3个凹陷或开口，上端的凹陷称为精阜口，下部两侧的凹陷或陷窝称为射精管口。由于炎症、感染、囊肿、钙化、先天性畸形或结石形成等因素，可导致临床顽固性血精或射精管口的梗阻口，内镜下射精管口模糊，难以找到，甚至消失。过去，对这类患者反复出现的血精、无精或少精症表现时，常采用在超声或MRI定位下，行经直肠的精囊穿刺，抽出液体可行精液分析、培养、找肿瘤细胞等检查，还可做精囊的冲洗治疗。如果确诊为射精管口梗阻造成不孕者，则采用电切镜作精阜切除以解除梗阻。
近年来，对上述患者的诊治，大多采用细的输尿管硬镜进入精囊腔(也称精囊镜)的技术，来诊治精道末段疾病。刚开展这类新技术时遇到的最大难题是进镜困难，尤其是末端精道炎症、纤维化和精囊囊肿，有时根本无法显示隐窝处的开口，有的报道从精阜开口处进镜，方法多种多样，妨碍了其在临床上推广应用。综合文献报道，精囊镜进入精囊的途径有3种：①经射精管开口；②经前列腺小囊底部的5、7点开窗途径；③行经尿道精阜切除或开窗术途径。
大多数作者采用的“经射精管开口，按正常精道解剖逆行置入精囊镜”的方法，均没有从精阜口向下垂直线两侧的射精管口进镜，有的可能盲目进入，造成创伤。根据Nguyen等报道的解剖数据，正常人体射精管长1-2cm，管腔直径近端为（1.74-0.3）mm，中段（0.64-0.1）mm，末端开口处仅（0.34-0.1）mm。射精管远端开口细小，在镜下查找也很困难，直接进镜更是不可能的。加之患者存在精道远端的炎症和梗阻，即使经直肠按摩精囊前列腺，亦常不能获得前列腺精囊液。因此，需要以细导丝反复试探，方能将导丝置入射精管内。若以精囊镜强行进入精囊，必将造成医源性假道。创伤的假道可因炎症、纤维化、闭合而加重精道梗阻，也可以因假道较大而造成尿液反流性精囊炎、附睾炎等。
本组病例均在输尿管镜下仔细寻找射精管开口，但无一例见到明显的射精管开口。我们以细的专利导丝从前列腺隐窝处扩张进人，在小囊的5点、7点的外侧壁处找到半透明的膜状结构，再以细的带弯头的导丝引导，将输尿管镜引入精囊。因为按照射精管的正常解剖，其远端的管道没有许多的肌肉组织，仅是膜状结构，沿该结构进入，即可到达精囊腔内。而大多数的报道在该部位均是盲目插入。在进镜过程中，我们初期开始用斑马导丝，但感到操作比较困难。导丝侧向移动空间较大，弹性太大，手感延迟，其头部较软、较钝，无法做穿刺动作。易滑移，进入角度完全靠精囊镜的侧方移动角来调节，进入径路大多偏向内侧。实际使用耗费时间较长，对前列腺小囊内壁损伤较重，以后容易形成粘连梗阻。
由于斑马导丝引导进镜的盲目性大、操作费时费力等缺点，我们自行设计制造头端有小角度弯曲的专利导管，其角度基本和精囊与后尿道的夹角一致，该专利导管外径为3F，内置头端锐利的金属导丝，外露长度约1mm。在前列腺小囊底部5、7点位穿刺时，其弯曲的尖端方向指向精囊，导管借助导丝顺利进入精囊，精囊镜顺导管扩张后进入精囊。应用专利导管后，定位、穿刺、扩张、进镜均较容易，损伤较小。除了开窗处外，其余内壁组织结构完整。本组在随机选择的19例患者顺行下尿路造影未见精道反流，证实了前列腺小囊开口未遭到破坏，仍可有抗反流的作用。术后2周开始性生活，也可防止前列腺小囊开口粘连梗阻和精囊窗口的闭锁。
对射精管末端梗阻的患者，往往有精阜部位的隆起，CT或MRI可显示精囊囊肿或精囊扩张。这些患者精囊镜很难进入，多主张行电切囊肿去顶，再行精囊镜检的方法。本组12例术中用电切镜切除隆起的精阜，再以输尿管镜进入精囊。由于这种方法存在以下缺点：①极有可能破坏局部的抗反流机制，容易引起反流性精囊炎、附睾炎。②射精管及精囊腺的正常解剖结构及生理功能遭到破坏后，精囊的储备功能降低，精囊分泌的果糖、多种活性物质就会丢失，精子体外运动的主要能量来源减少，精液凝固功能、黏稠度、精子活力、染色质的稳定性、精液的抗氧化作用、精子在女性生殖道的免疫豁免功能均有不良改变。③精囊的饱胀程度减弱，男性性功能下降等。因此，此种进入精囊的途径仅用于严格选择且术后能获益的患者。即选择有尿频、尿急、射精痛等症状，怀疑有精道梗阻或精囊病变者。本组应用改进方法后自精阜隐窝进到精囊腔的时间仅需2-3min。顺利进镜到精囊腔内46例，占79.3%。对血精症者和精道感染者均对精囊作充分的冲洗，对精囊腔、输精管壶腹内结石者，以取石钳取出或用钬激光粉碎后冲出，遇有组织增生、肿瘤样变化时，予以活检，所有患者最后均通过细导管以抗菌溶液(碘伏溶液或庆大霉素溶液)充分冲洗囊腔。经这样的处理，患者术中均未发生穿孔、水中毒和直肠损伤等严重并发症，术后近期也未出现急性附睾炎、逆行射精、尿液精道反流、尿失禁等并发症，恢复满意。术后平均随访15个月，血精症患者症状消失或改善达85％。无精子症者中精液常规接近正常或女方怀孕（治愈）的达37％，精液中出现一定数量精子的（好转）为31％。
经改进的射精管进镜技术，具有操作简单，安全易行，无并发症，效果满意等优点，值得临床上参考应用。
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