从一例臂丛神经损伤浅析：为什么夜班产科容易出错？
文
杨全玉
近一段时间，遇到产科的案件较多，而且大多都是晚上发生的事情。会有一个疑问：为什么夜班的产科相比较于白班容易出问题呢？从一例臂丛神经损伤简单分析如下。
一、基本情况：
13日22:00孕妇因胎膜早破入院，入院诊断：38+1周妊娠分娩、G1P1L1LOT、胎膜早破、轻度贫血。产科检查：宫高36cm。（孕妇曾在12医院，彩色多普勒诊断报告单：单胎晚妊（头位），脐带绕体一周、脐带绕颈一周。）13日23：45宫口开全，14日00：00用催产素。14日00：08胎心轻度变化减速，于00：12给予会阴侧切术，胎心为-分之间，于00：15胎头娩出后出肩困难，1分钟评分2分。医院治疗。
出院诊断：38+2周妊娠分娩、G1P1L1LOT、胎膜早破、肩难产、巨大儿、新生儿重度窒息、轻度贫血。
医院病历记载：因“胎儿窒息复苏后1小时”入院。胎儿系第1胎、第1产孕38+2周，有胎膜早破，胎膜早破4小时，有宫内窘迫史，顺产娩出，出生体征g。外耳道、指（趾）甲缝隙及皮肤皱褶处可见胎粪样物质附着。
入院诊断：新生儿窒息（重度）、巨大儿、新生儿呼吸窘迫综合征？臂丛神经麻痹。
二、医院可能的过错分析。
从后果考虑，难产的原因是因为巨大儿，但是，如果采取剖腹产，可能就不会出现臂丛神经损伤。本案中，是否符合剖腹产的指征呢？顺产是否合适？
我们先看一下，病历中所记载的产妇分娩过程中出现的异常情况：
胎膜早破、持续性枕横位（LOT）、巨大儿、脐带缠绕，胎儿宫内窘迫。胎膜早破的原因与胎位异常和巨大儿可能有关，而胎儿宫内窘迫和巨大儿、脐带缠绕、胎位异常可能有关。肩难产和新生儿的臂丛神经损伤可能是因为胎位异常、巨大儿、枕横位以及脐带缠绕。产妇在存在上述异常情况下，是否符合剖腹产的指征呢？
1、胎膜早破
存在胎膜早破，不是一定就需要剖腹产，在出现“胎头高浮，胎位异常，宫颈不成熟、胎肺成熟，明显羊膜腔感染，伴有胎儿窘迫”的情况下，抗感染同时行剖宫产术终止妊娠，做好新生儿复苏准备。
本案中，存在胎位异常，巨大儿、胎儿窘迫，符合剖腹产的指征，医生没有采取剖腹产，存在过错。
诊疗规范的依据：
妇产科学-页“在产前胎膜破裂，称为胎膜早破。”
“病因：3、胎膜受力不均，头盆不称、胎位异常常使胎先露部不能衔接，前羊膜囊所受压力不均，导致胎膜破裂。”
“治疗：2、终止妊娠（2）剖宫产：胎头高浮，胎位异常，宫颈不成熟、胎肺成熟，明显羊膜腔感染，伴有胎儿窘迫，抗感染同时行剖宫产术终止妊娠，做好新生儿复苏准备。”
2、G2P1L1LOT:LOT（左边的，枕骨，横向的）持续性枕横位。
持续性枕后位、枕横位在骨盆无异常、胎儿不大时，可以试产，在试产过程中，出现胎儿窘迫现象，则应剖腹产结束分娩。
在本案中，巨大儿，不属于试产的情形，并且在分娩的过程中出现胎儿窘迫，符合剖腹产指征。医生没有采取剖腹产，存在过错。
诊疗规范依据：
“在分娩过程中，胎头以枕后位或枕横位衔接。在下降过程中，胎头枕部因强有力的宫缩多能转向°或者是90°，，转成枕前位自然分娩，仅有5-10%胎头枕骨持续不能转向前方，直至分娩后期仍位于母体骨盆后方或者侧方，致使分娩发生困难者，称为持续性枕后位或持续性枕横位。”
“持续性枕后位、枕横位在骨盆无异常、胎儿不大时，可以试产。试产时应严密观察产程，注意胎头下降、宫口扩张度、宫缩强弱及胎心有无变化。”
“在试产过程中，出现胎儿窘迫现象，则应剖腹产结束分娩。”
（《妇产科学》-页：胎位异常）
3、巨大儿。产科检查：宫高36cm。
本案中，产科检查宫高36cm，提示为巨大儿。应当胎儿的体重。估计非糖尿病孕妇胎儿体重≥g，糖尿病孕妇胎儿体重≥g，正常女性骨盆，为防止母儿产时损伤应行剖宫产结束分娩。
医生没有估计胎儿的体重，违反诊疗规范，存在过错。
诊疗规范依据：
第七版《妇产科学》-页：“胎儿体重达到或者超过g称为巨大儿。”“对母体的影响：头盆不称发生率明显增加。经阴分娩主要危险是肩难产，其发生率于胎儿体重成正比。”
“对胎儿影响：胎儿大，常需要手术助产，可引起颅内出血、锁骨骨折、臂丛神经损伤等产伤，严重时甚至死亡。”
“1.病史及临床表现：孕妇多肥胖或身材高大，孕期体重增加迅速。”
（注意询问产妇的具体情况）
“2腹部检查：腹部膨隆明显宫高35cm。触诊胎体大先露部高浮。”
“分娩期：估计非糖尿病孕妇胎儿体重≥g，糖尿病孕妇胎儿体重≥g，正常女性骨盆，为防止母儿产时损伤应行剖宫产结束分娩。第一产程、第二产程延长，估计胎儿体重g，胎头停滞在中骨盆也应行剖腹产。若胎头双顶径已达坐骨棘下3cm、宫口已开全者，应作较大的会阴后-侧切开，以产钳助产，同时做好肩难产的准备工作。”
4、脐带缠绕：脐带绕体一周、脐带绕颈一周。
B超检查，脐带绕体一周、脐带绕颈一周，一旦出现胎儿窘迫，及时处理。存在脐带缠绕，不一定就需要剖腹产。
诊疗规范依据：
《妇产科学》页-页“脐带围绕胎儿颈部、四肢或躯干者，称为脐带缠绕。”
“临床特点：①胎先露下降受阻。②胎儿窘迫”
“产前超声诊断为脐带缠绕，在分娩过程中应加强监护，一旦出现胎儿窘迫，及时处理。”
5、胎儿宫内窘迫：
根据病历的记载，胎心为-分之间，应该不属于宫内窘迫。但是医院的病历中明确记载：胎儿有宫内窘迫史。所以有可能是病历记载的不全面。出现宫内窘迫要根据具体的情况确定是否采取剖腹产。
诊疗规范依据：
《妇产科学》-页：“急性胎儿宫内窘迫，主要发生在分娩期。多因脐带异常、前置胎盘、胎盘早剥、宫缩过强、产程延长及休克等引起。”
“（1）胎心率异常：胎心率变化是急性胎儿窘迫的重要征象。正常胎心率为-Bbmp。（2）羊水胎粪污染：根据程度不同，羊水污染分三度：1度浅绿色，常见胎儿慢性缺氧；二度深绿色或黄绿色，提示胎儿急性缺氧；三度成棕黄色，稠厚，提示胎儿缺氧严重。”
“宫口未开全：应立即行剖宫产，指征有：①胎心率bpm，或bpm，伴羊水污染二度；②羊水污染三度，伴羊水过少；③胎儿电子监护CST或OCT出现频繁晚期减速或重度变异减速；④胎儿头皮血ＰＨ7.2。
宫口开全：骨盆各径线正常，胎头双顶径已达坐骨棘平面以下，应尽快经阴道助娩”。
综合以上事实，医生在测量宫高为36cm时，应当考虑到巨大儿，并估计胎儿的体重，如果估计胎儿体重大于g,为防止母儿损伤，应当考虑采取剖腹产结束分娩。但是医生没有估计胎儿的体重，丧失了进行剖腹产的机会，存在过错。
本案胎儿持续性枕横位巨大儿，不属于试产的情形，并且在分娩的过程中出现胎儿窘迫，符合剖腹产指征。
医生没有采取剖腹产，存在过错。胎儿不大时，可以试产，在试产过程中，出现胎儿窘迫现象，则应剖腹产结束分娩。
三、医生的医疗过错行为与新生儿臂丛神经损伤、新生儿重度窒息存在因果关系。
1、在本案中，测量宫高36cm，应当考虑到巨大儿的可能，应当估计胎儿的体重，但是医生没有估计胎儿体重，丧失了剖宫产结束分娩的机会，并由此造成肩难产，因此造成新生儿臂丛神经损伤。
2、本案胎儿存在胎位异常，持续性枕横位，巨大儿，不属于试产的情形，并且在分娩的过程中出现胎儿窘迫，符合剖腹产指征。医生没有采用剖宫产，由此造成肩难产，因此造成新生儿臂丛神经损伤。
3、急性胎儿宫内窘迫，主要发生在分娩期。多因脐带异常、前置胎盘、胎盘早剥、宫缩过强、产程延长及休克等引起。
本案中，胎儿存在脐带缠绕，因巨大儿未剖腹产引起的产程延长，这些是引起胎儿宫内窘迫的原因，肩难产是引起新生儿窒息的原因。因此，医生的医疗过错行为与新生儿臂丛神经损伤和新生儿窒息存在因果关系。
4、胎儿的医院责任的理由。
胎儿虽然存在巨大儿、脐带缠绕、胎位异常等因素，但是只要及时采取剖宫产结束妊娠，就可以避免新生儿臂丛神经损伤和新生儿窒息，所以，胎儿的医院责任的理由。
5、巨大儿发生难产，采取正确的应对措施，也是有可能避免损害后果发生的。
诊疗规范依据：
第七版《妇产科学》-页：肩难产
“凡胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿在耻骨联合上方，用常规助产方法不能娩出胎儿双肩，称为肩难产。”
“发生肩难产后，通常采用以下方法助产。1屈大腿法；2压前肩法；3旋肩法；4牵后臂娩出后肩法；5、断锁骨法。”
四、为什么存在这么多的异常因素，医生还是不采取剖宫产呢？
1、因为这个病例涉及的诊疗规范太多，如果不是非常熟悉，大脑很可能采取快速思维去做出决定，因为过于复杂，大脑不会依靠诊疗规范去判断，大脑会因为过难而自动放弃，这个时候，大脑会采取快速思维作出一个决定，而这个决定，是有可能出错的。这就是《医患关系的密码》一书中谈到的快速思维导致医生出错。
我们看到，每一个异常情况对应着不同的规范，不同的要求。医生需要对这些规范足够熟悉才能够意识到这其中的风险，才能够对是否符合剖宫产的手术指征作出正确的判断。
虽然是妇产科医生，但是，这些规范未必每一个人都会熟悉，每一个单独的异常因素都可能不是剖宫产的绝对指征，但是这些异常因素重叠在一起，就符合了剖宫产的指征。
但是，不是每一个医生都对诊疗规范做到如此详细的熟悉，不是每一个医生都对诊疗规范进行梳理。
哪几种因素重叠存在就是剖宫产的指征，很难有人事先进行总结。所以，一旦遇到具体的情况，面对这么多的规范，大脑会习惯于快速思维做出决定，而不是依据诊疗规范。在这种情况下，大脑有可能比对既往的经验，但是会忽略个体差异，所以容易犯错。或者仅凭记忆中的诊疗规范做出一个决定，因为当时的情况紧急，不可能翻书去对照每一个异常的情况，但是很难记得全面，难免存在遗漏，所以容易出错。
2、夜班，也是一个很重要的因素。
作为夜班医生来讲，很疲乏，大脑容易偷懒，采取快速思维。夜班人手不足，做剖宫产需要打电话通知其他人员，潜意识里可能存在懈怠，就可能会放松警惕，潜意识里容忍一些风险的存在。这也是出错的原因之一。
还有就是，夜班一般是一个医生，容易产生思维的盲区。白天人员较多，可能会查缺补漏，你想不到的，其他人可能想到，其他人想不到的，你可能会想到。这还是一个规范不熟悉，不全面的问题。
3、解决的方法：知识管理。
什么情况下可以进行手术，什么情况下可以顺产，形成书面的总结或者流程，可以随时查阅，随时比对。
书面的总结和流程可以避免从头查阅规范，可以避免重新消化规范，从而解决时间不允许和大脑偷懒的问题。避免快速思维做出决定，依靠书面的流程，大脑可以按部就班地进做出决定，同时不影响效率。因为不需要推理和理解规范，只需要进行比对手术指征就可以。流程的熟悉，又可以形成自动反应，既快又准。这就是《医患关系的密码》一书中所讲到的为什么要进行“知识管理”。
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