辨阳明病脉证并治（-）
三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语遗尿，发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。
“三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，而面垢”，应该有个“而”字，“口不仁而面垢，谵语遗尿”。“发汗则谵语甚”，因为前面有个谵语遗尿嘛，那么后来经过发汗，胃中更燥了，谵语更厉害了，所以应该有个“甚”字。“下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。”
合病与并病不一样，前面咱们也讲过了，同时发病者，谓之合病:一个病先发，而后转属到旁的病，前一个病还有，后一个病又见了，叫并病，比如太阳阳明并病，由太阳病转属阳明，阳明病也见了，但太阳病不罢，这叫并病。合病就不是了，发作就是同时来。
三阳合病者，就三阳同时有病，同时发病。虽然这么说，但(本条)这一段指着下面症候说的:
腹满、谵语、遗尿，这是属于阳明了，腹满、说胡话、小便失禁，这个小便失禁是因热，这种情况很多。
“身重，难以转侧”，身重得厉害，以至于难以转侧，这是体有湿，这应该列于“太阳篇”，就是湿热的这么种情况，这是在表嘛，应该是太阳病，这是太阳证。
“口不仁”，就口舌干燥，不知五味，吃什么东西都不知其味。“面垢”，不是不洗脸，而是脸看着污垢，这个属于少阳，少阳证。
表、里、半表半里的症候交错互见，所以叫三阳合病。一来(一开始发病)就是这个病，这个病就是今后咱们所说的温湿病。我们前面讲了，水火这两个东西不同时存在的。在这儿咱们讲阳明病，主要还是以阳明为主。阳明是热盛，消耗人的体液，所以阳明病法多汗。一方面多汗，一方面小便利，那么那个时候，身上液体相当少了，所以大便干燥，这是我们前面所讲的是为“系在太阴”。那么(本条)这个是有热，内里有热，把湿尽量往外排斥，可能排斥到体表，没等大汗出，阳明病是蒸蒸汗出啊，那么还没到那个(蒸蒸汗出)地步，所以身上沉，这里头有停湿。那么这个时候般应该用白虎汤。所以，底下“若自汗出者”，已经有汗了，这个“若自汗出”跟上边是一起的，就是“腹满身重，难以转侧，口不仁而面垢，谵语遗尿，自汗出者，白虎汤主之”，这用白虎汤主之。
那么这个病，虽然里头热，谵语是胃不和，是热象。但是里头没结实。身重就是里头不结实的一个症候，身重说明湿还存在，里头不会结实的，所以这个时候他不能吃泻药。尤其对于“湿”，你们看《金匮要略》上就有，湿家没有下法!湿家只能利小便或者发汗，没有下法。要湿家下之则额上出汗，如果小便利，微喘小便利则死，你们看《金匮要略》“痉湿喝”篇上就有(湿家下之，额上汗出，微喘，小便利者死；若下利不止者，亦死)，《伤寒论》上也有个“痉湿喝”，若下利不止者也死。
(本条)这个他也下(下之则额上生汗，手足逆冷)，但这个下他怎么没死呀?是因为阳明病有里热的关系。但是也不得了，也是额上生汗，不是额上汗出，而是生汗，这是虚阳上浮的样子，究其实是胃受不了了。里头不实，那么胃虚水谷不布了，所以四肢逆冷，但没到死候。
所以在有表的湿，又有少阳病，少阳病是不可吐下，也不可发汗，所以(本条)这个只能用白虎汤清肃内外之热。所以说如果是自汗出而并不是经过发汗来的，就是根据前面那一系列的症候，应该用白虎汤。
这种病也挺多，后世所说的温病里头，有湿温之类的就属于这个(情况)。那么这个“湿温”不是外头受湿了，纯粹是有里热排湿往外来。那么如果外边出汗出得多，小便也利，逐渐地他身上就不重了，就结实于里了，那么这时候可以议下。那么热去了，也不往外排水分了，身上也不沉了，也没湿了。所以(本条)主要是由于内热造成的，还是白虎汤证，所以这是以白虎汤为主治的三阳合病。
白虎汤咱们前面讲了，知母，石膏，甘草，粳米。那么也有(注家认为)对于有湿，用白虎汤加苍术，(我认为)这用不着的。知母这个药就下水，你们看《神农本草经》就有，它(知母)就下水，治浮肿。有个桂枝芍药知母汤，那里头就用这个(知母)来消脚肿的，“脚肿如脱”嘛。这个(本条白虎汤)不要搁苍术，它(苍术)热，苍术是温性药，不利于因热逼湿在体外。
在《金匮要略》里头，“湿”和“水气”分两章。湿，不成肿，不过在组织里头含湿而已，所以风湿相搏是骨节疼，那个“湿”也看不着。要是有外形了，肿了就叫“水气”，所以在《金匮要略》分成两个(“湿”和“水气”)。湿，也有古人又分里湿、外湿，但究其实“外湿”是不是从外边受湿，这是值得考虑的。我们先不讲那个，有机会咱们再讲。
那么这一段，是由于内热，主要还是阳明病。热已经炽盛了，但是里头还不燥，外边还停湿，之所以停湿就因为热，热排斥人身上的体液。那么在有湿的这个阶段，胃绝不实，而不到实的证候是不可下的。下了，虚其胃，病变百出啊。这个说是(若下之则)额上生汗，四肢逆冷。那么这个就是(因为有)湿，从“湿”上说的(湿则不实故也)。
二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。
这条讲的是并病，“二阳并病”就是太阳与阳明并病，有太阳病不罢，我们还要先解表，这个前面也都有，他就不讲了。简言之，准得太阳证罢，没有表证。
“但发潮热”，咱们前面不讲“阳明病脉迟”嘛，那么准得发潮热，这才说表解了才可议下，可攻里。可攻里就用大承气汤还不行的。
“手足漐漐汗出”，身上当然出汗了，手足也是不断汗出，这是大便成硬的一个症候，尤其谵语，潮热而谵语也是大便硬的症候，前面都有了。那么大便成硬的症候就十分充足了，所以尽管与大承气汤下之。
阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦反谵语。若加温针，必怵惕烦躁不得眠。若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上胎者，栀子豉汤主之。
这节儿你们看看，跟前面“阳明脉迟”(条)开始是一样的。
“脉浮而紧”，这是太阳伤寒脉。“咽燥口苦”，这是少阳，少阳证。“腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热”，这一系列症状都是阳明病。“身重”说明身上还有湿。
那么这也是三阳合病了，不过着重在阳明病，所以这个不说是三阳合病了，说是个阳明病，因为阳明病的这个症候特别明显，尤其是外证“发热汗出，不恶寒反恶热”。那么这也是三阳合病，你看看这个阶段上不能吃泻药，不能够用承气汤。
前面那节，条你们看看更好，“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘”，这一段是不可吃大承气汤的，不但大承气汤，承气汤也不可以用，所以他搁个“虽”字，虽然汗出不恶寒，这是阳明病的症候已显了，但是这个时候“其身必重，短气，腹满而喘”，言外之意就是不能吃泻药，不能够下。
你看这一段(本条与条)前后对照就看出来了，那一段(条)也有腹满而喘、汗出不恶寒、身重，(本条)这也有“腹满而喘”，差个“短气”，但腹满而喘就包含着短气了，喘了就是短气嘛。所以(本条)这个纯粹是内热是有了，但是身还有湿，不过(本条)这个湿轻了，不像上边三阳合病那个湿(条)，三阳合病那个湿“身重难以转侧”，那个(湿)沉得厉害，而(本条)这个就只是身重而已，还搁到最后，这个湿比较少，阳明病偏多，所以(本条)叫阳明病，不叫三阳合病了。
但是既然身重，就不能吃泻药，说明里头还没成实。
那么这时候发汗行不行呢?更不行了，因为里热不能够发汗，“若发汗则躁”，一发汗，夺其津液，那么热更盛了。“心愦愦”，愦愦就是闷、乱。咱们说的昏愦就是这个愦，昏乱、糊涂，那么是热攻冲头脑了。“反谵语”，这就是胃不和的一个倾向了。——这个时候你们看看用什么药?这个“反谵语心愦愦”这个情形有用承气汤的机会，但是他没说。
那么开始呢，“阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重”。这个正可以用白虎汤，是没问题的，因为和前面这个三阳合病(条)是样的，虽然偏于阳明，但是并没达到胃家实的症候，而且脉还浮，所以这个时候只能够清肃内外之热了。
经过发汗药，阳明病就怕津液丧失，本来津液就有些不守的样子，蒸蒸汗出，所以最怕发汗，一发汗再夺其津液，马上里头就干，所以一发汗则躁。躁和烦还是不一样的，烦是热，躁是乱，所以我们在三阴篇上讲:躁是不好的现象，躁则扰、乱。那么就是言其胃中干，与胃气不和的这个情形较比重，不是光烦热而已了，而有“心愦愦”，人有闷乱、糊涂，说胡话，那么这时候有用承气汤的机会，但是不一定得用大承气汤，所以他没说(具体用哪个承气汤)，调胃承气汤，小承气汤，或者小量用都可以的。
那么这一篇着重在下。任何人到这时候也不会用发汗药，所以他没明点出来。
若加烧针，这也是不可能的事，因为烧针逼取大汗，比发汗还厉害。“必怵惕，烦躁不得眠”，怵惕就是惊恐，这个前面也有，就是咱们说的桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎，或者桂枝甘草汤加龙骨牡蛎，用这类方剂治这个惊狂。所以对于热，以火激热则更热了。
那这个(怎么治疗)他也没据，因为在这个情形之下，前面既有(相关内容，这里就不重复)，他在这注重“下”，因为阳明病注重下。那么这个时候是不能用泻药的，“若下之”，胃不实，所以“胃中空虚”。空虚，什么都没有呀，由于泻药而使之虚。“邪之所凑，其气必虚”，胃虚了客邪之气都往这块来，所以“客气动膈”，客气动膈就指着客热邪气动胸膈，所以“心中懊憹”。“舌上胎者”，舌上也有苔，大概这类都是白苔了。“栀子豉汤主之”，栀子豉汤治其虚烦。胃里头没有实，胃中不实，这就说发汗吐下后虚烦的症候，所以，下不得的，一“下”就变成遗热不去，但是胃还虚了，所以发生虛烦的这种心中懊憹的症候。
那么病变连续举三个，底下这两段(、条)，全是这一段的，《医宗金鉴》把它们搁到一起了，还是对的，这个书呢都分开了，分开了也行。
若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。
这都是指下之后(条)。阳明病是需要下的。这就从反下面教了，不应该下的误下了，危害挺多，变证也挺复杂。
“若渴欲饮水，口干舌燥者”，(未下之前)本是白虎汤证，但白虎汤证不那么渴，只是口舌干燥而已。由于下伤津液，他才渴欲饮水，当然也有口干舌燥了，所以这时候说用白虎汤不行了，必须加人参，加人参健胃滋液。咱们也讲过白虎汤加人参这个方剂。
这是第二段。这都是下后造成的变证。
若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。
猪苓汤方
猪苓(去皮)茯苓泽泻阿胶滑石(碎)各一两
上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内阿胶烊消，温服七合，日三服。
前面不也有那么一段:“小便不利”，内有停水。那么忽然间，这人阳明病初愈时，我记得有这么一段。冷丁的，本来是太阳病，太阳病里有停水表不解的这么一种病，可是胃气强谷气盛也能祛水，后世说胃属土，土能治水。可是不应该下，你下，胃虚了就不能治水了，这一段就是这样的。
吃泻药，变证他给你举了三个，头一个是虚烦；第二个伤了津液了，口中干欲饮，所以用白虎加人参，本来是白虎汤证；第三个由于虚其胃而使小便不利。小便不利，内里头停水影响表热、外热，外有郁热，所以就“脉浮发热”。那么有了停水了，小便不利，咱们说水不化气了，人就烦渴，跟五苓散那个渴是一样的。小便不利废水排不出去，新水就不吸收，不吸收组织上缺少水，反映到人身上就觉渴，所以这种渴就是小便不利造成的。那么这必须用猪苓汤，以利小便。
猪苓汤与五苓散药物不同，可以分析一下。
五苓散治气上冲，因为用桂枝了，所以五苓散证有头晕、心悸。头晕是胃有停水，胃停水多，而且又有苍术。五苓散是偏于有表证。
那么猪苓汤就不是了，猪苓汤这几味药都是寒性利尿药，一方面利小便，一方面解热，它(猪苓汤)不是气上冲，水不在上头，所以我们用猪苓汤，全是由于小便不利而有这种发炎症时最好使，尤其泌尿系感染，就用猪苓汤加生薏苡仁。如果这个人大便也稍干一点，就少加大黄，大黄不要搁一钱，现在说就3克了，因为大黄这个药，重用它则通大便，少用它就走前阴，它不泻。一般就用猪苓汤搁生薏苡仁就行，生苡仁要搁就得重用，所以猪苓汤治淋病、泌尿系感染、急性肾盂肾炎什么的都好便，可得加味，加薏苡仁、赤小豆都行，加薏苡仁好，小便一利，渴也不渴了，热也解了。但是治渴的利尿药，一定要有猪苓，猪苓这味药它解渴，它利尿之中起解渴的作用。五苓散里头也有猪苓。那么其他这个(和五苓散不同的药物)呢?他把桂枝换成滑石了，滑石也是寒性利尿药。那么(猪苓汤)不用苍术、不用桂枝，另加阿胶，阿胶这个药是养血的，它止血嘛，由于热所伤，对于阴分它(阿胶)也好，所以有小便走血的时候，(阿胶)这个药也有可用的。(猪苓汤)这个方子也常用的。
阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。
真正到阳明病，阳明病法多汗，汗出得相当多，内里头马上就燥结。这个“渴”是由热来的，津液伤而渴。由于里热，我们方才不讲了嘛，热对人身上的体液耗.....(音频缺失)
脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。
所以说他这个书，在“阳明病篇”里的东西不净属于阳明病，你看这一段与阳明病什么关系啊?他是为了做比较，不让你这么用(在阳明病)。
“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之”。这一段，我们在太阳篇里头讲那个白虎汤(条，伤寒，脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之)，那个白虎汤脉浮滑说是表热里寒，它后边也注了，说恐怕是白通汤。所以那个(条)跟这一段都窜了。那个(条)脉浮滑绝不是表热里寒，(本条)这个是表热里寒，那个(条)脉浮滑就是表里俱热，就是内外俱热。
那么(本条)这个，假设是表热里寒，这是冲着少阴病说的，少阴病也在表，表热里寒，同时下利清谷，用四逆汤不为不妥，因为表里同时有病，下利清谷的里虚寒得厉害，舍表救里这也是定法了，但是(我认为)不如用白通汤。所以我们讲那节的时候，我让你们翻翻后头(章节)，王叔和他们都注意了:说白虎汤表热里寒，一说就是白通汤。恐怕是这一节(本节)，那一节(条)不会是白通汤，脉浮滑不会是白通汤。
脉浮还是表，迟是里寒，这个脉(脉浮而迟)与这个表热里寒的断语都对了，那么如果要两解其表里就应用白通汤。
白通汤是附子、干姜，搁大葱葱白。葱白是个发汗药，温性发汗药。咱们后头有，少阴病下利，用白通汤。
那么这(少阴病下利，用白通汤)就同我们用葛根汤治阳性的太阳阳明合病的下利是一样的。下利现表证，有用解表治下利的手段。病下利是一个病，就是痢疾了，它现表证就要由表解，疾病的反应就是这样的，所以你吃葛根汤一发汗，热一出，痢就好了。
那么如果现于阴证呢?你用葛根汤是不行的，需要用白通汤，白通汤既温里也解表，也是个两解的法子。(本条)这个地方说是表热里寒，表热有表证的热象，里寒就是指下利清谷了，那么我认为用白通汤还是恰好的。这个(问题我们)做过研究。他在这一段上(条)没提(白通汤)，可是在白虎汤上他提了，什么亦云白通汤，所以白虎汤恐怕不对，他冲着表热里寒这四个字说的。
那么(本条)这一段，如果就用四逆汤也不算错。所以咱们在这地方也不用给改了，因为里证表证同时存在，里证要是虚寒，可以先救里而后解表，有这么一个治法。
我们上次讨论白虎汤(条)，我们提到这个了，说将来有这么一节。他这个书是有错误的地方，这个书王叔和也是收集的，也不是现成的东西，他也找多少本(仲景原书的版本)，净抄写的，这里错误的地方是不少。陈修园说不应该有错，他说王叔和去后汉为时不远，这也是个(陈修园的个人)看法了，实质呢，这真是有错。
表热里寒，我认为将来讲少阴病的时候再重新讨论这个。但是这个(表热里寒)可不能搁到阳明病里，为什么搁到阳明病里?就像我们在太阳病里头他说半表半里，它是不可发汗，你看柴胡汤证，不可发汗。少阳病他搁到了太阳篇里头了。
以下这几节全不是阳明病，全是不可下的，不但不可下，连白虎汤都不能用，都是反面的东西，给你来个(反面的提醒)。我们研究阳明病是要除热，要攻，要使下药，但是有些症候，不可攻也不可祛热，(本条)这段就是这样的。其实这个不应搁在阳明病篇里头。
若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕。
“胃中虚冷”，当然就不能吃东西了，前面不也有嘛，“阳明病，不能食者，名中寒”。那么胃虚就要停水，停水就不能吃东西。咱们现在治关于胃病不愿意吃东西的，大家都说是脾虚。有停食停水了，他这个时候胃中虚冷了，虚指的是胃气虚，同时有寒，他搁个“冷”字，而不能吃。
那么饮水呢?由于胃气虚，水也不纳，他要哕逆的。
当然这更不能吃泻药了!这都应该是虚寒在里的病，不应该搁这地方(阳明病篇)。
脉浮发热，口干鼻燥，能食者则衄。
“脉浮发热”是外有热，属于表热。
“口干鼻燥”也可以说是津液枯燥，热伤了津液，口干鼻燥；也可以说是少阳病。少阳病都是一种官窍发热，口苦、咽干、耳聋、目赤都属于少阳病，也可以说是半表半里也有热。
“能食”是里有热。
那么(本条)这是表里内外俱热，则没有不伤人的津液、血液的，所以他容易衄血。
阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。
“阳明病，下之，其外有热，手足温”，那么下之后外还有热，手足还有温，手足温说明有内热。手足厥冷，咱们说胃虚多寒嘛:手足要是热，那就是里有热。“不结胸”，(本条)他主要说的什么呢?这个也是下之太早了。这个由头那几节来的，本来是阳明病白虎汤证，内里并不实，下之后，不但热不退，外还有热，手足还温，总而言之，必把热留下了，咱们说栀子玻汤就是“遗热不除”，药不对头，只是着伤其里，但是热不能退。所以不是说，药用过了还能治病，它不能治病了。所以外还有热，手足还温，这说明泻药用之不当，这应该是白虎汤证。
“不结胸”那句话搁这干什么呢?他是对着梔子豉汤说的。他不说是“反不结胸，应该结胸”，不是那么说法。这个栀子豉汤，你可以翻过来前面(所讲)看下，他说“胸中窒，心中懊憹”，这都是栀子豉汤证。“胸中窒”不是结胸，他也觉得这地方发窒、窒塞，心中也懊憹，结胸证也心中懊憹，前面也有(讲过)。他那只是胸中窒而已，并不是结胸，这里的用意就是让你可以将栀子豉汤证和大陷胸汤证对照、鉴别，让你在临床上注意这几点。
这个人“胸中窒，也心中懊憹”，你给用大陷胸汤给治疗，那可就坏了。“不结胸”三个字，有很多含蓄意思。就是我们在问病的时候主要注意胸中窒，你摁摁他心下的地方，要实者他拒按，不光“懊依憹胸中窒”而已。大陷胸证可不然，你不按他的心下也疼，你要按他更疼，而且按之石硬，所以这个地方他就让你鉴别。
“饥不能食”，他有热，饥，但这种饥是客邪之热，所以我们方才说“胃中空虚，客气动膈”的这种热。不是胃气强，不是胃本身挺亢奋的，不是的。所以有热(客邪之热)它也能饥，但他是不能食。
“但头汗出”，这种热往上攻，头也出汗。
这是指栀子豉汤证。这一段也应上面三阳合病及之后那两大节(、条)，所以不应该下而下，热不能除的。那么最容易辨证的就是栀子豉汤证，而遗留虚热不去，这个虚热是中医的看法，就是胃中不实。那么要按照现在来看，总是在食道、胸膈这块有些发炎症，这拿西医说的。食道炎或者什么东西啊，心中懊憹等，它总是有热象，古人说反而胃里没东西了，所以这个是虚烦、虚热。但(我认为)这个方子不治虚的，栀子这个药是苦寒药，如果真正像咱们说的虚劳那个虚，用这个药机会很少，它不治那个虚(虚实之虚)，它就是冲着阳明病的“胃家实”说的(此虚烦乃与“实结”相对应，本质乃实证)。
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