白癜风可以治愈么 https://m-mip.39.net/nk/mipso_5683025.html}《前列腺癌精准诊断与治疗》第13章——根治性前列腺切除术精准尿路重建前列腺位于盆腔底部，与诸多重要脏器或组织相邻。狄氏筋膜、前列腺后部、后正中嵴、横纹括约肌背侧部构成的特有肌筋膜平面，是盆底重要的支撑结构，也是横纹括约肌肌纤维的支撑点。究竟哪些因素影响RP的术后尿控水平？机器人辅助腹腔镜下根治性前列腺切除术年帕萨迪纳共识认为，年龄是影响术后尿控水平的最重要因素。其他影响因素还包括：肥胖、膜部尿道较短、术后吻合口狭窄、病例数较少的机构或术者进行手术、未保留神经血管束、未保留膀胱颈、前列腺体积较大等。一、尿道外括约肌复合体的组成尿道外括约肌不是简单的一层或几层肌肉，实际上是一复合体，具体分为外、内两层包绕膜部尿道。二、前列腺尖部形状与尿道外括约肌的关系尿道外括约肌位于前列腺尖部远端。两者的毗邻关系取决于前列腺尖部的形状。按照Mayo分类方法，前列腺尖部与尿道外括约肌的位置关系包括：前方重合、后方重合、环形重合、两侧对称重合、单侧不对称重合等5种类型。有报道称，环形重合的比例最高（约38%）。A.环形重合（矢状面）；B.前方重合（矢状面）；C.后方重合（矢状面）；D.两侧对称重合（冠状面）；E.单侧不对称重合（冠状面）三、尿道外括约肌的神经支配盆丛的部分自主神经支配尿道外括约肌。盆丛的一部分神经来自阴部神经，并部分与神经血管束伴行。这些自主神经从尿道外括约肌的外后方5点、7点和3点、9点方向进入尿道外括约肌。神经进入尿道外括约肌处与前列腺尖部的距离从3mm到13mm不等。因此，为保护尿控的神经支配，切断前列腺尖部时应使用无能量的切割方式，避免无形中损伤支配尿道外括约肌的神经。四、保留神经的根治性前列腺切除术与尿控的关系有观点认为保留神经血管束（Neurovascularbundles，NVB）的RP对于早期尿控的恢复有益。也有学者认为保留神经血管束对于术后早期尿控没有帮助。最具有代表性的是来自德国汉堡Martini前列腺癌中心的报道。作者回顾性研究了单中心例RP患者，将其分成三组：保留NVB组（NS组），未保留NVB组（NNS组），二次未保留NVB组（secNNS组，即术中先行保留神经血管束的手术，若术中冰冻病理提示肿瘤广泛，则切除双侧神经血管束）。结果表明NS组与NNS组术后1年的尿控具有显著差异（85.4%vs70.5%）。表面上看，似乎与上述Meta分析的结果一致。进一步分析发现，secNNS组术后尿控率好于NNS组（87.0%vs70.5%），竟然与NS组没有差异。作者认为原因在于secNNS组虽然最终未保留神经血管束，但在手术过程中对前列腺尖部的精细切割保留了支配尿道外括约肌的神经，支配尿道外括约肌的神经较神经血管束对尿控的作用更为关键。对前列腺尖部的精细切割也保留了更长的功能尿道，对于尿控的恢复也非常有利。五、前重建技术EUROPEANUROLOGY56()–前悬吊技术促进早期尿控恢复的机制尚不清楚。Patel认为前悬吊技术为尿道括约肌提供了额外的前方支撑作用，从而将尿道的后部稳定在盆腔的相应解剖位置。前悬吊技术有助于切断前列腺尖部时保留更长的尿道，有助于膀胱尿道吻合，有助于背深静脉复合体的控制，有助于术者更好地观察前列腺尖部与背深静脉复合体之间的平面。六、后重建技术CoelhoRF,ChauhanS,OrvietoMA,etal.Influenceofmodifiedposteriorreconstructionoftherhabdosphincteronearlyrecoveryofcontinenceandanastomoticleakageratesafterrobot-assistedradicalprostatectomy[J].EurUrol,,59(1):72-80.Patel后重建方法：将两根各长12cm的3-0线尾端结扎在一起，用一端的RB-1缝针将剩余狄氏筋膜与括约肌后部、后正中嵴连续缝合在一起（从右至左4针）。用另一端的缝针缝合膀胱全层、膀胱前列腺肌、尿道后壁以及重建完毕的后正中嵴。最后打结固定。七、实例演示1.建立腹膜外间隙。2.清理腹膜外脂肪。3.切开盆筋膜，显露背深静脉复合体。4.右手持直把手腹腔镜针持，夹持CT-1缝针，模拟缝合方向、调整角度，直到合适进针。5.于背深静脉复合体与尿道之间从右至左进针。6.缝合完背深静脉复合体后，牵拉导尿管判断是否缝住导尿管。若发现缝住，需要剪断缝线、重新缝合。7.不剪断缝线，继续将缝针缝合在耻骨表面的腹膜上，并用Hem-o-lok固定（前悬吊）。8.牵拉导尿管，判断前列腺基底部与膀胱颈的界限，用超声刀分离前列腺与膀胱颈。遵循从外周向中线的原则，尽可能保留膀胱颈。9.显露导尿管后，即可向内拔出导尿管进行牵拉，继续切断膀胱颈后唇。10.切开膀胱颈后唇后很快即能显露前列腺后方疏松间隙及输精管、精囊等结构。11.切断输精管，游离精囊、超声刀切断精囊周围血管。12.显露狄氏筋膜，左手钳牵拉狄氏筋膜，右手持剪刀剪开狄氏筋膜。13.注意保留部分狄氏筋膜备后续后重建之用。14.显露前列腺侧韧带，超声刀切断。15.用超声刀切断前列腺尖部。此处注意不要紧贴缝合背深静脉复合体的缝线以免切断。16.当接近前列腺尖部的尿道时，改用剪刀进行操作。注意此处用无能量的器械能较好地保护肛提肌不受破坏，前列腺尖部两侧5点、7点的神经血管束也得以保留。17.剩余前列腺周围组织可用逆向法切除。18.检查直肠前壁。19.用3-0缝线从右至左缝合狄氏筋膜、后正中嵴、括约肌3针（后重建第一层）。直肠前方出现较平整的平面。注意不要缝合尿道后壁。20.用3-0缝线于距膀胱颈1cm浆肌层处进针，缝合后正中嵴、括约肌，从右至左共3针（后重建第二层）。膀胱颈比较靠近尿道，有助于后续膀胱尿道吻合。21.3-0缝线常规行膀胱尿道连续吻合8针。22.缝合完毕后可将缝针继续缝合背深静脉复合体，加强前悬吊的力量。23.膀胱内注水mL，检查吻合口有无渗漏。24.清扫盆腔淋巴结。八、专家述评手术方面提高尿控水平主要包括两个方面：保留与重建。保留与重建技术能够提高术后早期（1~3个月）尿控水平，对术后1年左右尿控水平没有明显影响。术后早期尿控的恢复对于提高患者生活质量有着重要意义，另一意义在于部分局部进展期患者术后早期尿控的恢复为局部放疗提供了先决条件。以上提高尿控的技术是从解剖而言，是为显性；术中能量器械的使用对于术后尿控的影响不可忽视，是为隐性。例如，切断前列腺尖部尿道时，如果使用能量器械，极有可能对神经血管束或支配尿道外括约肌的神经造成破坏，同时对附近肛提肌的影响亦不小。前列腺尖部的精细解剖除了能够保留更长的功能尿道，也保护了进入尿道外括约肌的神经，有助于早期甚至晚期尿控。因此，要高度重视能量器械对尿控的影响。关键步骤尽量使用冷切割或钝分离的方法。决定男性尿控的机制非常复杂，目前研究涉及的可能只是冰山一角。所采取的提高尿控的技术策略也在不断完善中。术前即存在的膀胱功能障碍（逼尿肌过度活动、逼尿肌功能低下、膀胱顺应性受损等），或手术加重了这些障碍，也是术后尿失禁的部分原因。随着手术技术日新月异的进步，以及解剖学和病理生理学研究的不断发展，相信将来在根治性前列腺切除术后尿控方面会有更大进展。作者简介：周利群，医学博士，教授，主任医师，博士导师中国医师协会泌尿外科医师分会会长中华医学会泌尿外科学分会常务委员中华医学会北京泌尿外科学分会副主任委员中国医师协会泌尿外科医师分会青年委员会主任委员中国医师协会肿瘤专业委员会主任委员全国泌尿外科医师定期考核编委会主任委员中国泌尿生殖产业技术创新战略联盟医院学会泌尿外科学专业委员会副主任委员中国泌尿男科医学技术与装备创新联盟副主席中国医疗保健国际交流促进会泌尿生殖医学专业委员会副主任委员委中国医师协会住院医师规范化培训专家委员会泌尿外科专委会副主任委员中国医疗器械行业协会泌尿外科与男科器械专业委员会副理事长CUDAUTUC协作组组长中央保健会诊专家《CurrentOpinionofUrology》中文版主编《中华泌尿外科杂志》副主编《中华腔镜泌尿外科杂志》电子版副主编《现代泌尿外科杂志》副主编《TheJournalofUrology》杂志国际医院泌尿外科及北京大学泌尿外科研究所负责人，长期致力于泌尿外科的临床及科研工作，擅长复杂性泌尿生殖系统肿瘤的治疗及腹腔镜技术在泌尿外科的应用；承担多项国家及省部级课题，包括卫计委重大课题、“”及科委重大课题子课题、多个国自然项目、首发及首特重点项目等；以第一完成人获得教育部科技进步奖二等奖及华夏医学奖二等奖等五项国家及省部级奖项，共获得十项国家及省部级奖项；曾荣获中国医师奖、吴阶平泌尿外科医学奖、世界华人泌尿外科学会杰出贡献奖及中华医学会泌尿外科学分会微创学组金膀胱镜奖、中国内镜医师学会“TheInternationalEndoscopicAward（国际内镜奖）”及恩德斯医学科学技术奖内镜微创名医奖等。发表文章余篇，其中SCI文章余篇；主编著作4部，副主编3部，主译2部，另主编3部写作中。并担任中华医学杂志、中华外科杂志、北京大学学报（医学版）、中国微创外科杂志及临床泌尿外科杂志等杂志的编委及多个国际英文杂志的审稿人。获国家实用新型专利2项。宋刚，男，医院泌尿外科副主任医师，副教授，硕士生导师。中国老年医学学会肿瘤分会全国委员，中国医疗保健国际交流促进会泌尿生殖分会全国委员，北京市抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤分会青年委员会委员。临床专业特长为泌尿外科疾病的腹腔镜微创治疗、磁共振-超声融合前列腺靶向精准穿刺。研究方向为泌尿男生殖系统肿瘤。下期预告：姚旭东杨斌
3D腹腔镜根治性前列腺切除术淋巴结清扫欢迎
转载请注明：http://www.jingnanjieshi.com/bcsjssyy/5056.html
