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判例
鉴定机构
鉴定意见
病情简介
1
（）沙法少民初字第号
西南政法大学司法鉴定中心
（一）本例患者入院后诊断明确，产前检查正常，产程进展顺利，无剖腹产手术指征，被告选择阴道试产正确，符合医疗规范；诊断为肩难产后，产房内要增加助手，记录和通知每项操作所用的时间，准备需要的器械物品，便于医生改变操作方法，被告的分娩记录显示，分娩过程中仅两名助产医师在场，未见高职称医生现场指导；被告的分娩记录显示出现肩难产后医方进行的基本操作措施有序合理，符合医疗规范，但胎头娩出后至前肩娩出的分娩过程无时间标识，如屈产妇大腿及掌膝位的具体操作时间，不能明确处理肩难产的各项措施是否及时。
（二）因果关系及疾病参与度:本例被告在为傅会接生过程中，接产医师不足，无法明确分娩各项措施是否及时，应认为与傅会子陈某某的损害后果有一定关系；肩难产在临床相对常见并危险，多数由于胎儿体位导致，无法预测，难以预防，臂丛神经损伤是肩难产的并发症，患儿多在6-12个月内痊愈，只有少数会遗留永久性损伤。
综述认为，被告对患者傅会的治疗过程中存在过错，其过错同陈某某的损害后果有关，同时存在肩难产的风险因素和个人预后因素，由此认定被告的过错因素是导致陈某某目前损害后果的次要因素，患方自身因素是导致目前损害后果的主要因素。
阴道生产致新生儿臂丛神经损伤。
患儿陈某某左侧臂丛神经损伤致左上肢不全瘫，肌力III级的伤残程度属六级，陈某某因出生过程中致左侧臂丛神经损伤出院后在左侧臂丛神经修复期3年内需要2人护理。
2
（）齐民二终字第号
医院司法鉴定中心
被鉴定人孙凯睿在出生分娩过程中发生右侧臂丛神经损伤，医方在医疗过程中存在过失，右侧臂丛神经损伤与医疗行为有因果关系，医疗行为参与度为50%。
年6月28日原告母亲赵文玲到依安妇幼保健院待产，原告孙凯睿出生时右肩难产，后经齐市附医院诊治，诊断为臂丛神经损伤。
3
（（）高民初字第号
江苏省医学会
医方既没有预见到糖尿病孕妇和预测克超大巨大胎儿经阴道分娩存在的明显肩难产和臂丛神经损伤的风险，又未采取必要的风险规避义务，与患儿臂丛神经损伤后果之间存在因果关系。
年8月29日，江苏省医学会作出鉴定意见:患儿唐XX伤残等级为八级；医方在诊疗行为中的明显过错与患儿唐XX目前损害后果之间存在因果关系，其原因力大小为直接因素（全部责任）。
原告母亲陶琴因孕3产1孕40周LOA、妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、妊娠合并巨大儿在被告处入院待产，并于8月8日在被告建议下采取阴道试产方式分娩原告。在阴道试产过程中遇到紧急情况又未采取有效措施处理，导致原告新生儿缺血缺氧性脑病、新生儿肺炎、新生儿重度窒息、新生儿高胆红素血症、新生儿臂丛神经损伤、皮下气肿等。
4
（（）依民初字第号
医院司法鉴定所
原告的左侧臂丛神经损伤是由于医方没有尽到不良结果预见义务及不良回避义务，没有选择恰当的分娩方式结束其母妊娠以及助产操作过程中没有尽到高度注意义务所致，与医疗行为存在直接因果关系，其参与度为%。
年3月24日原告母医院住院待产，姚患有糖尿病，生产过程中发现婴儿较大属难产，医院没有建议剖腹产，婴儿出生后，医院检查为左侧臂丛神经损伤。
（）潭民一初字第号
湖南省芙蓉司法鉴定中心
被告在为孕妇刘心助产过程中，产前产时未系统监测血糖，对产妇可能存在妊娠期糖尿病，胎儿活力低未引起重视，助产操作技术上存在失误，没有有效防范臂丛神经损伤的发生，医疗行为存在过错，且对患儿刘某某臂丛神经损伤存在一定的因果关系，其原因力大小与产妇自身因素相当，医疗过错参与度拟为40%-60%.
年9月26日，孕妇刘心在被告处住院生产，经助产产下原告，原告出生后经被告抢救治疗，同年10月6日出院，出院后原告右上臂发育差,诊断为右侧臂丛神经损伤，其损伤程度为伍级伤残。
（）利民一初字第号
安徽正宇司法鉴定所
新张集乡卫生院在王文荣分娩刘馨梦过程中，助产操作不规范，违反诊疗规范，分娩时风险评估不足，未尽到谨慎注意义务，医方诊疗中存在医疗过错。
其医疗过错与被鉴定人臂丛神经损伤存在主要因果关系，其医疗过错参与度建议70％。
被鉴定人刘馨梦因外力致右上肢臂丛神经损伤，现遗有右上肢单瘫属VI（六）级伤残。
年7月24日9时许，原告刘馨梦在利辛县新张集乡卫生院出生，出生后家人发现原告刘馨梦右上肢体无力。
原告于年7月24医院住院治疗，诊断为臂丛神经损伤
（）鼓民初字第号
江苏省医学会
3、医方在诊疗行为中存在的过错:
（1）患儿在住院期间，医方已考虑臂丛神经损伤的可能，与患方的沟通交待不足，未能及时指导患方进一步就诊。
（2）病历记录不规范，缺少人工破膜的记录。产时记录:03:30时宫口开8cm，先露头；04:15时人工破膜（无病程记录）；4:30时宫口开全。
（3）《妇产科学》（第8版人民卫生出版社）记载，胎膜多在宫口近开全时自然破裂，羊水流出。胎膜大多自然破裂，若仍未破裂且影响胎头下降，应行人工破膜，破膜后宫缩常暂时停止……，随后重新出现宫缩且较为增强……第二产程宫缩频而强，应监听胎心，每5-10分钟听1次胎心，有条件时应用胎心监护仪监测。
医方对破膜前后胎心情况、胎头位置高低、胎头方位、骨盆内测量情况及胎儿产力等评估未见记录。
（4）《妇产科学》（第8版人民卫生出版社）记载，胎儿通过衔接、下降、俯屈、内旋转、仰伸、复位及外旋转、肩娩出等一连串适应性转动，以其最小径线通过产道。分娩机制是连续进行的，下降动作始终贯穿于分娩始终。
1、衔接:胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称为衔接……若初产妇已临产，而胎头仍未衔接，应警惕是否存在头盆不称。
2、下降:胎头沿骨全轴前进的动作称为下降，是胎儿娩出的首要条件。
下降动作贯穿于分娩全过程，与其他动作相伴随……初产妇胎头下降速度因宫口扩张缓慢和软组织阻力大，较经产妇慢。
临床上将胎头下降程度作为判断产程进展的重要标志，尤其在活跃晚期和第二产程。该产妇03:30时宫口开8cm，04:30时宫口开10cm，先露+2。胎头下降速度0.86cm／h。
3、俯屈。
4、内旋转:胎头衔接时的枕额径为枕下前囟径，以适应产道形态，利于胎头继续下降，胎头围绕骨全纵轴向前旋转，使其矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径相一致的动作称为内旋转。
胎头于第一产程末完成内旋转动作。
5、仰伸:胎头枕骨下部达耻骨联合下缘时，以耻骨弓为支点，胎头逐渐仰伸……当胎头仰伸时，胎儿双肩沿左（右）斜径进入骨盆入口。
6、复位及外旋转:胎头娩出时，胎儿双肩沿骨盆入口左斜径下降。
胎头如出唇，为使胎头与胎肩恢复正常关系，胎头枕部再向左旋转45，称为复位。
胎肩在盆腔内继续下降，前（右）肩向前、中线旋转45。时，胎儿双肩转成与骨盆出口前后径相一致的方向，胎头枕部则在外继续向左旋转45。以保持胎头与胎肩的垂直关系，称为外旋转。
7、胎肩及胎儿娩出:胎头完成外旋转后，胎儿前（右）肩在耻骨水平先娩出，随即后（左）肩从会阴前缘娩出。
……胎体及下肢……娩出。
骨盆入口的三条径线中前后径是最短的，斜径长些，横径最长。
自然分娩的胎儿头部是以枕横径通过骨盆边缘的，同时后肩下降通过坐骨神经切迹骶曲，前肩下降至耻骨后间隙进入闭孔。这时胎儿的肩峰间径大于双顶径，从而双肩需要具有一定程度的灵活性和旋转性。随着胎头下降，前臂丛神经在宫内被牵拉，胎头娩出后正常向下的牵拉力亦可作用于臂丛神经，且耻骨弓对胎儿臂丛神经的压迫也可以是损伤的原因。
根据第二版《中华妇产科学》记载，若此时助产者用力牵拉胎儿头颈部，使臂丛神经处于过度紧张状态，胎头娩出时可造成损伤；又因胎头娩出时，如将胎头向肩部侧方牵拉过度，可发生臂丛神经上干或全臂丛神经损伤。
回顾本病例，该孕妇胎儿出生后体重g，巨大儿诊断明确。
据产时记录及胎心监护记录，产时宫缩规律、较强，宫口开全，胎头棘下2cm，25分钟后胎儿娩出，提示胎头下降迅速、顺利，但产后有新生儿臂丛神经损伤存在，提示胎肩未能顺利旋转进入骨盆入口斜径而保持在前后径上，前肩嵌顿于耻骨弓处。
外院手术记录证实患儿臂丛神经断裂、撕脱，医方在助产时可能存在牵拉或挤压过度的情况。
4、因果关系及原因力大小分析:
（1）依据现有鉴定资料，患儿娩出后存在臂丛神经损伤明确，经外院手术处理及专家鉴定组的现场医学体检，目前处于恢复期。
参照《医疗事故分级标准（试行）》，患儿目前状况构成十级伤残。
《中华妇产科杂志》（年8月第39卷第8期）的“新生儿臂丛神经损伤的原因”的记载，新生儿臂丛神经损伤除产伤外，损伤的原因也可能与胎儿的发育异常、胎儿在子宫内的体位等宫内因素有关。
回顾本病例，产妇产程快，规律较强的宫缩对胎儿可造成不匀称的推动力，进而造成臂丛神经损伤。
鉴于以上分析，××理因素存在相关性。
（2）医方在助产期间，病历书写不规范，医患沟通不到位，无法全面反映产妇分娩时的客观状况。
《妇产科学》及《儿科学》（第8版人民卫生出版社）记载，巨大儿对胎儿的影响:……可引起臂丛神经损伤。…臂丛神经损伤是新生儿周围神经损伤中最常见的一种。……预后取决于受损的程度，若损伤……生后第一周开始按摩及被动运动……
《中华妇产科》记载，臂丛神经损伤的治疗:1、X线摄片（除外骨折），2、保守治疗为主，3、固定患侧上臂，……4、理疗，5、观察3-6月，手术治疗。
医方在接诊患儿期间，对巨大儿的并发症认识不足，重视程度不够。
虽然发现新生儿有臂丛神经损伤的可能，请骨科会诊，但未行影像学检查，未及时与患方沟通告知风险并指导就诊，影响了对患儿的及时诊治，存在过错。
专家鉴定组综合以上分析后考虑医方的过错也与患儿目前损害状况之间存在一定的因果关系，建议原因力大小为轻微因素。
最终结论为:参照《医疗事故分级标准（试行）》，患儿薛某目前状况构成十级伤残；南医二附院诊疗行为中的过错与患儿损害后果之间存在一定的因果关系，其原因力大小为轻微因素
原告薛某之母祁晓莉，女，25岁，因“停经41+1周，规律下腹痛4小时余”于年8月19日03:00时许入住被告南医二附院产科。入院查体估计胎儿大小g，胎方位LOA，04:55时在会阴侧切下自产娩出一男婴（原告），体重g，Apgar评分10分，出生第二天发现患儿右上肢肌力低于左上肢，后确诊为右臂丛神经损伤。
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