年，AUA更新了系列指南，为方便同道阅读，《泌尿外科杂志(电子版)》编辑部邀请编委们对相关指南进行了解读。今日推送的是由医院泌尿微创中心李博主任医师进行解读的《非转移肌层浸润性膀胱癌的治疗》。原文已发表于《泌尿外科杂志(电子版)》第9卷第3期。正文如下：
年，美国泌尿学会（AUA）、美国临床肿瘤学会（ASCO）、美国放射肿瘤学会（ASTRO）、泌尿肿瘤学会（SUO）联合制定了非转移肌层浸润性膀胱癌(MIBC)的循证治疗指南。现就其指南进行解读，以期对同道们有所借鉴。
预计年美国新发膀胱癌79,例，死亡16,例。约25%的新确诊患者为肌层浸润性膀胱癌，与10年前相比这一比例并无改变。50%以上的高危非肌层浸润性膀胱癌(NMIBC)会进展为肌层浸润性膀胱癌。男女发病率为3:1,发病率随年龄而增加，白人族群膀胱癌的罹患率高于其他人种族群。
吸烟仍是膀胱癌最常见、最重要的危险因素，估计促进了50%的膀胱肿瘤发生，现仍吸烟者较过去曾吸烟者风险更高，吸二手烟也会增加罹患膀胱癌的风险。其他已证实的危险因素还有致癌物（如芳香胺、多环芳烃、氯代烃）的职业性暴露、因其他恶性病变行盆腔放疗、血吸虫感染、遗传易感性等。
尿路上皮癌通常为多灶性、复发率高，这一特点的确切病因尚不清楚。普遍接受的两种理论是:1)基因缺陷导致新的肿瘤自发产生，2)肿瘤切除过程中肿瘤细胞局部再种植。证据表明,肿瘤再种植或粘膜下迁移可能是早期多灶性的机制。
在过去的30年里，MIBC患者的总体预后没有变化。膀胱切除术后患者的复发率随病理分期而不同,pT2期为20~30%,pT3为40%,pT%,淋巴结阳性者大约为70%。大多数复发发生于术后两到三年,多数术后复发患者无法治愈。
一项pooled分析显示，保留膀胱的MIBC患者的5年和10年生存率分别为57%和36%,5年和10年的疾病特异性生存率分别为71%和65%。
肿瘤分期和淋巴结阳性是肿瘤复发与生存的主要预测因素，其他预后因素包括性别、肾盂积水、侵及淋巴血管、切缘情况和分子亚型特点。
患者首诊评估及会诊
1.治疗前，应充分了解病史并详细体检，包括经尿道切除膀胱肿瘤时麻醉状态下检查有无浸润。（临床原则）
2.肌层浸润性膀胱癌（MIBC）治疗前，应进行全面分期评估，包括胸部影像检查、腹部及盆腔横断面影像检查，无禁忌症时应行增强影像检查。实验室检查则应包括全套生化检查（血常规、肝功能、碱性磷酸酶、肾功能）。（临床原则）
3.如果考虑有不同的组织学亚型（如微乳头状、巢状、浆细胞样、神经内分泌分化、肉瘤样分化、广泛鳞状或腺样分化）、或肌层侵犯并不明确，则应由有经验的泌尿专科病理医师评估患者的病理资料。（临床原则）
4.对于新确诊的肌层浸润性膀胱癌，应根据患者并发症及肿瘤情况考虑并制定治疗方案。应对患者进行多学科、全面评估。（临床原则）
5.治疗前，临床医师应与患者就治疗的并发症、治疗对生活质量的影响（如对性欲、性功能、生育、肠道功能紊乱、代谢等的影响）进行沟通。（临床原则）
新辅助/辅助化疗
6.适合进行根治性膀胱切除的患者术前应在多学科会诊后进行顺铂方案的新辅助化疗。（强烈建议，证据等级B）
7.对于临床可切除的cT2~T4aN0期膀胱癌，不应进行卡铂方案的新辅助化疗。不适合进行顺铂方案新辅助化疗的患者应进行局部治疗。（专家组意见）
8.应在患者完成新辅助化疗并恢复后，尽早的进行根治性膀胱切除术。（专家组意见）
9.未进行顺铂方案新辅助化疗、且膀胱切除术中病变并未局限于膀胱（即pT3/T4、和/或N）者，应在术后合适时进行顺铂方案的辅助化疗。（中等程度建议；证据等级C）
根治性膀胱切除术
10.双侧盆腔淋巴结肿大、但适合手术的可切除、非转移（M0）肌层浸润性膀胱癌患者，应进行根治性膀胱切除术。（强烈建议；证据等级B）
11.标准的根治性膀胱切除术，男性患者应切除膀胱、前列腺、精囊；女性患者则应切除膀胱、子宫、输卵管、卵巢及阴道前壁。（临床原则）
12.病变局限于器官内、且无膀胱颈、尿道、前列腺受累的患者，临床医师应考虑到、并与患者讨论保留性功能的问题。（中等程度建议；证据等级C）
尿流改道术
13.行根治性膀胱切除术的患者，应与患者讨论回肠膀胱、可控性尿流改道、原位新膀胱等全部方案。（临床原则）
14.原位尿流改道的患者，临床医师必须确定尿道切缘阴性。（临床原则）
围手术期管理
15.临床医师应尽力将患者的围手术期体能状态调整至最佳。（专家组意见）
16.根治性膀胱切除患者围手术期应给予药物预防血栓栓塞。（强烈建议；证据等级B）
17.根治性膀胱切除患者，如无禁忌症则应通过阿片受体拮抗剂治疗以促进胃肠道恢复。（强烈建议；证据等级B）
18.出院前，应对患者进行尿路改道护理方面的详细指导。（临床原则）
盆腔淋巴结清扫
19.实施根治目的的手术方案时，必须进行双侧盆腔淋巴结清扫。（强烈建议；证据等级B）
20.双侧盆腔淋巴结清扫时，临床医师应至少切除髂内、髂外、闭孔淋巴结（标准的淋巴结清扫术）。（临床原则）
保留膀胱的手术方案
患者选择
21.期望保留膀胱的新确诊非转移肌层浸润性膀胱癌患者、膀胱切除会出现明显并发症而不适合该手术的患者，如果从临床角度考虑适合保留膀胱，则应进行保留膀胱的治疗。（临床原则）
22.考虑保留膀胱的患者，应最大限度的TURBT手术切除膀胱肿瘤，并评估有无多灶性病变及原位癌。（强烈建议；证据等级C）
最大限度的TURBT手术切除膀胱肿瘤、膀胱部分切除
23.从医疗角度认为适合、并自愿进行根治性膀胱切除的肌层浸润性膀胱癌患者不可选择膀胱部分切除、最大限度的TURBT手术切除膀胱肿瘤作为主要的治疗方案。（中等程度建议；证据等级C）
放疗
24.肌层浸润性膀胱癌患者不能单独应用放疗作为治疗方案。（强烈建议；证据等级C）
多种保留膀胱的治疗方案
25.拟进行多种保留膀胱治疗的肌层浸润性膀胱癌患者，应最大限度的TURBT手术切除膀胱肿瘤、化疗、外照射放疗，并定期进行膀胱镜复查。（强烈建议；证据等级B）
26.放疗增敏剂方案应包括顺铂或5-Fu及丝裂霉素C。（强烈建议；证据等级B）
27.保留膀胱的治疗完成后，应通过CT、膀胱镜及尿液细胞学定期随访。（强烈建议；证据等级C）
保留膀胱的治疗失败
28.从医学角度适合进行保留膀胱的治疗，但治疗后有肿瘤残留、或肌层浸润性病变复发的患者，应进行根治性膀胱切除及双侧盆腔淋巴结清扫。（强烈建议；证据等级C）
29.保留膀胱的治疗后出现非肌层浸润性膀胱癌复发的患者，应进行局部治疗如TURBT手术切除膀胱肿瘤并灌注化疗，或根治性膀胱切除并双侧盆腔淋巴结清扫。（中等程度建议；证据等级C）
患者预后及随访
影像随访
30.每6~12个月行CT或MR进行胸部检查及腹部、盆腔横断面检查，持续2~3年，后每年一次。（专家组意见）
实验室检查及尿液检查
31.肌层浸润性膀胱癌治疗后，应每3~6个月进行实验室检查，持续2~3年，后每年一次。（专家组意见）
32.根治性膀胱切除术后保留尿道的患者，临床医师应检测有无尿道残端复发。（专家组意见）
患者预后
33.临床医生应与患者讨论如何面对膀胱癌的确诊、相关治疗，并建议患者可以考虑参与到癌症义工组织、或考虑接受个别咨询。（专家组意见）
34.临床医师应鼓励膀胱癌患者采取健康生活方式，如戒烟、运动、健康饮食，以改善健康及生活质量。（专家组意见）
不同组织学亚型
35.确诊有不同组织学亚型的患者，临床医师应考虑该亚型是否具有独特的临床特点、从而需根据膀胱癌标准评估及管理作出相应改变。（专家组意见）
对于膀胱癌病理结果中有特殊成分的患者（如血管淋巴浸润、肉瘤样分化、鳞状分化、腺样分化、神经内分泌成分等），往往提示预后不良，应当区别对待，具体情况具体分析。
由于缺少高等级循证医学证据，指南35条推荐意见中半数以上等级为“临床原则（clinicalprinciple），而证据等级为B和C的推荐只有14条，没有A类证据的推荐，说明AUA认为在MIBC领域一切都有改变的可能。
总体而言，指南在内容上与美国国立综合癌症网络（NCCN）及欧洲泌尿外科学会（EAU）指南并没有大的不同和新意，但从形式上讲，推荐意见按临床实践步骤从术前评估、决策、围手术期治疗、手术、术后康复、随访顺序来描述，简洁方便，非常利于临床医生使用和掌握。
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