摘要:探讨新生儿臂丛神经损伤发生的原因与技术防范措施。28例新生儿臂丛神经损伤病例的分娩、诊治和随访结果资料。巨大儿、肩难产及胎位不正是导致臂丛神经损伤常见的危险因素,并提出早期诊治的要点。病因预防、早期诊治是减少新生儿臂丛神经损伤危害的关键措施。
关键词:臂丛神经损伤;巨大儿;肩难产;新生儿
臂丛神经损伤又称臂丛神经麻痹,是由于在分娩时过度牵拉和屈曲胎儿颈部,致使臂丛神经纤维撕伤或断裂,引起完全性或不完全性肌麻痹。发生率各国报道差异较大,目前国外报道在0.87~4,国内有文献报道在0.5~0.85。虽然发生率低,但致残性很强,对患者的生活、就业造成困难,给家庭、社会带来沉重的负担。
随着围产医学的发展,分娩性臂丛神经损伤发病率已明显减少,但这类损伤的严重后果往往造成医疗纠纷。因此,要求产科医务工作者在分娩前、分娩全过程中能更全面地思考和处理,以避免因医疗过失行为给患者带来严重的后果。本文目的是探讨新生儿臂丛神经损伤的原因,帮助作好产前危险评估,提高对难产的无创性处理能力,降低臂丛神经损伤发生率,确定产前与产时因素,对技术防范做一些介绍。
资料与方法
1.资料来源
医院和鸡西市妇幼保健院产科发生的28例新生儿臂丛神经损伤的临床资料与回访记录进行回顾性分析。
2.一般情况产妇年龄22~32岁,平均年龄29.8岁。
初产妇18例,经产妇10例。其中有5例产妇合并妊娠期糖尿病。孕周为38+2~41+3,平均为39+3周。平均宫高39.6cm,腹围.8cm。均无过度肥胖与骨盆解剖异常。总产程中最短为2.5h,最长为11.5h。新生儿窒息时间均在5min之内。28例中其中男性患儿16例,女性患儿12例,均发生在阴道分娩,其中产钳助娩2例,肩难产20例,臀位产1例,持续性枕后位3例,巨大儿2例。新生儿出生体重g~g,臂丛神经损伤表现从上臂某一动作受限到完全性肌麻痹。
3.诊断
观察新生儿出生后肢体活动,常规神经系统物理检查;有异常者出生后10天内做肌电图检查,帮助筛查产前损伤;20-30天做肌电图复查,确定损伤部位与程度。
结果
1.统计结果,见表1。
表例新生儿臂丛神经损伤统计
由表1中可见,28例中以肩难产为主,20例占总数的71.43%;其他依次为持续性枕后位3例,占10.71%;产钳助娩因素2例,占7.14%;巨大儿2例,占7.14%;臀位产1例,占3.57%。
分析该表,新生儿臂丛损伤的难产因素24例,占85.72%;中位产钳助产因素2例,占7.14%;胎儿因素巨大儿2例,占7.14%。随访1年,1年内恢复的24例,占85.71%,1
年内未恢复的4例,占14.29%。除未恢复病例中有1例(肩难产)为臂丛神经断裂造成完全性永久性麻痹,其余均为不完全性麻痹。肌电图检查,出生10天内有失电位表现1例,确定为产前因素;20~30天有失电位表现27例,为产时因素。
2.治疗结果确诊后可将给予患肢局部制动,将患肢外展旋位,肘关节屈曲位,使麻痹的肌纤维处于松驰状态而得到休息。物理疗法包括被动活动、理疗,针灸、按摩等,辅以神经营养药物。影响新生儿臂从神经损伤康复的因素有治疗时间,康复措施是否合理,神经受损程度,治疗坚持与否和患儿合作情况。本组2~3个月内自愈者均未用辅助治疗。经针灸、按摩治疗者12例,其中1例未愈。
讨论
造成新生儿臂丛神经损伤的产科危险因素有肩难产、臀位产、持续性枕后位、中位产钳助产、巨大儿、妊娠合并糖尿病及骨盆解剖异常等。臂丛神经损伤主要是臂丛神经被过度牵拉和屈曲所致,多发于肩难产、臀位产时,已知造成臂丛神经损伤的产科危险因素有肩难产、巨大儿、妊娠合并糖尿病及骨盆解剖异常;其他造成Erbs麻痹的危险因素包括母亲肥胖或孕期体重增加过多、中位产钳助产、第2产程延长和过期妊娠;持续性枕后位也与Erbs麻痹的发生率增加有关在孕前,产前和产时采取相应的技术防范措施。对于有娩出巨大胎儿史、肩难产史,多产和肥胖等情况的妇女,孕前应很好地控制血糖水平,产前检查时应有记录,以便供临床判断参考。对于孕妇身材矮小、骨盆狭窄、过期妊娠、妊娠期糖尿病、母亲体重增加过快等情况,应加强产前定期检查。要加强对孕妇的指导,有效控制与肩难产有关指标发展。本文肩难产所致臂丛神经损伤20例,占总数的71.43%。
1.肩难产是发生产科臂丛神经损伤的主要原因之一,因此如何预防和处理肩难产就显得非常重要。有肩难产因素的臂丛神经损伤的可能机制为胎肩不能旋转进入骨盆入口斜径而就显得非常重要。有肩难产因素的臂丛神经损伤的可能机制为胎肩不能旋转进入骨盆入口斜径而保持在前后径上,前肩嵌顿于耻骨弓处,随着抬头下降,前臂臂丛神经在宫内被牵拉;胎头娩出后正常向下的牵拉亦可牵拉臂丛,耻骨宫对胎儿臂丛的压迫也可能是损伤的原因。
2.肩难产所致的臂丛神经损伤的机制为,助产者的手指钩拉胎儿腋部试图将嵌于产道内的两肩拉出,或头位产时,当胎头已娩出产道,此时由于产力过度消耗、胎儿体重过重、肩周围经过人及头盆不称等原因造成肩部娩出困难,助产者用力牵拉或挤压,从而导致臂丛神经损伤,巨大儿双肩径增宽,其臂丛神经损伤机制与肩难产雷同。肩难产易发生于巨大儿,胎儿体重超过g者尤易发生,巨大儿试产和分娩中应严密观察产程,在产程延长、胎头下降受阻或继发性宫缩乏力时,绝大多数为胎儿相对大,或相对性头盆不称,此时,重新估计胎儿体重,考虑改变分娩方式,则可以避免新生儿臂丛神经的损伤。巨大儿分娩方式取决于有无头盆不称,对于胎头较大,但骨盆较宽大的产妇,仍可以考虑试产。但是,一旦发现宫缩良好,但活跃期延长明显或停滞、破膜后胎头仍不下降或下降不明显者,且无出口狭窄,应怀疑为巨人儿,并且可能并发肩难产。胎头如果在S+2,应行剖宫产术。如果胎头S+3,行产钳助产。以上措施是减少巨大儿臂丛神经损伤的有效措施。
3.臀位产后出头困难,过度牵拉颈部可造成臂丛下干损伤。持续性枕后位的臂丛神经损伤与分娩助产时旋转牵拉胎头有关。中位产钳助娩的臂丛神经损伤与产钳的钳夹部位和牵拉力度有关。臂丛神经损伤不完全是由于产伤所致,分娩前胎儿与母体骨盆不相适应或产力压迫也可引起产科臂丛神经损伤,这在医疗纠纷中分清责任是非常重要的。总之,有难产因素的臂丛神经损伤除以母儿因素为基础外,其损伤危险还与助产技术水平有直接关系。臂丛神经损伤在产前不可预测,最有意义的危险因子是肩难产史。预防臂丛神经损伤,目前所能作到的是提高难产的无创性处理,难产的预测及充分准备是处理成功的关键。
4.不是所有的臂丛神经损伤都是因为牵拉的缘故,有50%属于不可避免的产时或产前因素。由于目前尚无可行的方法客观的量化过度侧向牵拉,亦无法控制臂丛神经伸展的程度,故仅仅出现臂丛神经麻痹不应作为医疗疏忽的证据,况且臂丛神经损伤还有报道证明的难于估测的宫内原因。当怀疑宫内原因致新生儿臂丛神经损伤时,可于分娩后作肌电图检查,帮助确定臂丛神经损伤的时间。肌电图最早的异常图象出现在神经损伤10~14天,若在新生儿早期发现肌电图异常,说明臂丛神经损伤发生在分娩前。肌电图检查有力的帮助了产时、产前原因的判定,本文1例新生儿出生后10天内出现肌电图异常,说明属产前原因。
文献来源：唐岚,闫永慧.28例新生儿臂丛神经损伤原因与技术防范[J].中国优生与遗传杂志,,02:87-88.
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