梗阻性无精子症所致的不育症可以通过外科手术重建或从附睾或睾丸中取出精子，然后通过卵胞浆内单精子注射进行体外受精来有效治疗。本文取代了ASRM文件“梗阻性无精子症的取精”和“梗阻性无精子症所致不育症的处理”，该文件之前发表于年。
(FertilSteril,;:–80.byAmericanSocietyforReproductiveMedicine.)
梗阻性无精子症
梗阻性无精子症是男性生殖道阻塞的结果，导致射精中完全没有精子，约占所有无精子症病例的40%。梗阻可能是先天性的或后天性（获得性）的，可能包括男性生殖道一个或多个部分：附睾、输精管和射精管。梗阻性无精子症的先天性原因包括先天性双侧输精管缺如（CBAVD）和特发性附睾梗阻。梗阻性无精子症的后天性原因包括输精管结扎、感染、创伤或医源性损伤。非梗阻性无精子症的评估在另一篇文献中叙述。
显微外科重建
Silber和Owen于年首次采用显微外科技术治疗梗阻性无精子症，被认为是涉及男性生殖道的重建手术的金标准。经阴囊或腹股沟输精管-输精管吻合术可用于输精管切除术后的输精管梗阻、因腹股沟或阴囊手术（如疝修补术或鞘膜切除术）引起的医源性输精管损伤或因感染或外伤引起的孤立性输精管梗阻。输精管吻合术在沿输精管多发性梗阻的情况下是不可行的。
输精管附睾吻合术适用于特发性附睾梗阻、由于长时间的输精管梗阻所致的继发性附睾梗阻或手术操作干预，如附睾抽吸后的医源性附睾梗阻。自然，多灶性附睾梗阻需要吻合口水平接近所有梗阻部位。
输精管-输精管吻合术或输精管附睾切除术的主要指证是在梗阻性无精子症的情况下恢复生育能力。尽管已经描述应用这些手术操作来治疗输精管切除术后疼痛综合征，但在考虑采用这些重建手术之前应该为受累男性提供咨询火疼痛处理的保守方法。
外科手术技术
切口
经阴囊输精管吻合术和输精管附睾切除术通常通过半侧阴囊前2-3cm的垂直切口进行。当需要更多的输精管暴露或游离度时，例如在输精管高位切除或阴囊输精管大段缺失后，阴囊切口可以延伸到腹股沟区。或者，外科医生可以使用耻骨下切口更好地游离输精管进行无张力吻合。
如果输精管梗阻是局限性的并且很容易在腹股沟管内发现，例如在腹股沟管手术中由于医源性损伤输精管，那么经腹股沟输精管吻合术可以通过腹股沟入路进行。或者，在进行显微外科吻合术之前，可能需要腹腔镜或机器人辅助来识别和解剖腹部输精管。
术中考虑
对于进行输精管结扎术后复通的男性，在术中决定进行输精管吻合术或进行输精管附睾吻合术。因此严格来说，输精管结扎后复通术最适合由擅长输精管吻合术和输精管附睾吻合术的外科医生进行。尽管梗阻间隔、睾丸输精管残余长度、精子肉芽肿、输精管切除的部位、之前的输精管切除术后复通和外科医生技巧都是作出此决定时需要考虑的因素，但输精管液的质量仍然是决定输精管吻合术还是输精管附睾切除术的唯一最重要的决定因素。睾丸输精管液可能是稀薄无味的而大量的或粘稠乳脂状的，并具有以下显微镜下特征之一：
1级–主要是正常活动精子
2级–主要是正常不活动精子
3级–主要是精子头
4级–只有精子头
5级–无精子
1-4级输精管液应行输精管吻合术。当在输精管液中未观察到精子时，当液体是稀薄无味的而大量时，精子返回射精的可能性最大，而当液体是稠的和乳脂状时，精子返回射精的可能性最低。因此，对于输精管液为5级时，如果这种业态为稀薄无味的而大量时，则应该进行输精管吻合术。而如果液体为粘稠而呈乳脂状时，则应在放大下仔细观察附睾可以发现附睾中有一个变色或硬化的区域，这意味着由于背部压力导致的附睾管破裂，或者是塌陷和扩张的附睾管之间的分界。那么，在这两种情况下应该进行输精管附睾吻合术。
在吻合术之前，输精管远端的通畅性应该通过进行生理盐水输精管造影术，使用直接插入管腔的24口径钝头外周静脉导管来确定。很少必要进行正规的输精管造影术。无论吻合的位置如何，均应在不切断血管的情况下充分游离输精管，以确保无张力吻合。
吻合方法
尽管一些外科医生描述了使用肉眼下手术技术或放大镜放大下手术的令人满意的结果，但公认的是显微手术吻合术比宏观下（肉眼下）手术吻合术取得更好的结果，尤其是对于输精管附睾吻合术。
大多数外科医生采用两层显微外科吻合术进行输精管吻合术，首先在输精管内粘膜边缘并一小部分内肌层间断缝合留置5-8条10-0尼龙缝合线，然后在外肌层再间断缝合5-8条9-0尼龙缝合线。本文还描述了一种改良的单层吻合，即使用4-6根9-0尼龙线做贯穿输精管全层的间断缝合。荟萃分析显示，两种方法的结果在统计学上没有显著差异。
显微输精管附睾吻合术有几种不同的技术，包括端侧吻合、三角状三针套叠吻合和横向或纵向套叠吻合技术。在所有的技术中，附睾小管被拖入输精管的管腔。套叠端-侧输精管附睾切除术是目前最常用的技术。
机器人辅助手术已被应用于阴囊输精管吻合术和输精管附睾切除术，作为显微手术的替代方法，但目前应用还不广泛。机器人辅助的腹腔内输精管吻合术，采用上述的两层吻合术，也被描述为一种修复腹腔内输精管缺损的新方法，这种方法可以将并发症发病率降至最低，并且不需要手术显微镜。
取精与冷冻保存
如果显微外科重建不成功，，应建议患者选择术中取精，通过睾丸活检或在输精管-输精管或输精管-附睾吻合处抽吸取精进行冷冻保存。对于术前要求双侧输精管附睾吻合可能性高的患者，这一选择可能更有价值。冷冻保存的费用也应在术前讨论。
术后护理
多数外科医生会建议病人在术后即刻使用冰袋，以减少疼痛和阴囊肿胀。阴囊支架术后应继续使用3-4周。术后3-4周也应避免剧烈的体力活动，包括举重、骑跨式活动、性交和射精。口服止痛药通常能很好地控制疼痛，包括非甾体抗炎药（NSAIDs）和麻醉药。
并发症
显微外科重建术后的并发症在已发表的文献中很少报道。阴囊手术所预料的并发症，如阴囊血肿通常可以预期地处理。
监测
精子最早可能在术后1个月恢复至射精中，尤其是在输精管吻合术后。在术后8-12周可进行精液分析，直到精子浓度和活力恢复正常或怀孕为止。即使在精子参数恢复正常后，在怀孕前至少每12周进行一次精液分析，以便及时发现因吻合失败或疤痕而再次梗阻的患者。
术后再梗阻的发生率从输精管吻合术后的12%（12/98）到输精管附睾吻合术后的21%（11/52）不等。如果精子在输精管吻合术后6个月或输精管附睾切除术后18个月内未恢复到射精中，则认为手术失败。大多数妊娠发生在手术后24个月内，而无需进一步干预。尽管精液质量正常并且缺乏任何可明确的女性不孕因素，但仍未能怀孕，则可以考虑评估抗精子抗体。
结局
在输精管结扎术后不超过3年的患者中，输精管吻合术研究小组报告复通率为97%（86/89）而妊娠率为76%（56/74）。在他们的报告中，这些结果随着梗阻间隔的增加而延长，梗阻超过15年的复通率为71％（32/45），而怀孕率为30％（11/37）。尽管其他研究并未显示梗阻间隔与输精管吻合术后复通率之间有直接相关性，但对于梗阻间隔超过15年的患者来说，妊娠率显著下降。
输精管吻合术研究小组还报道了给予输精管液质量的手术成功率。一级输精管液质量的复通率和妊娠率分别为94%（/）和63%（62/98），而五级输精管液质量的复通率和妊娠率分别为60%（50/83）和31%（20/65）。
随着时间的推移，输精管附睾吻合术的技术也在不断发展，而手术成功率随之不断提高。目前使用的套叠端-侧输精管附睾吻合术的复通率为80%（12/15）（20）至84%（53/63）（27），而妊娠率为40%（14/35）（27）至44%（4/9）（20）。
手术失败的处理
对于术后仍然为无精子症的患者来说，可以再为其进行手术，但应注意再手术在技术上通常更具挑战性。根据输精管吻合术研究小组的研究发现，在再次输精管吻合术后有75%的男性（/例）射精中恢复精子，而其伴侣的43％随后怀孕（对夫妇中的52例）。其他研究小组也报告了相应可比较的结果。
在输精管附睾吻合术失败后，再手术在技术上可能并不总是可行的。然而，在经验丰富的外科医生手中，再次输精管附睾吻合术后仍然可能有可接受的手术成功率，其中一个系列研究报告总的复通率为67%（12/18例），而自然受孕率为25%（3/12对夫妇）。
取精技术
这些技术可用于输精管切除术后梗阻、CBAVD、射精管梗阻（EDO）和梗阻性无精子症不可重建的病因等情况下。这些手术操作的结果并不能产生足够的精子用于宫内人工授精（IUI），很少能用于辅助生殖技术（ART），包括体外受精（IVF）。ART涉及对卵子和精子在体外的操纵，并且不包括IUI。无论是新鲜精子还是冷冻精子，用于卵胞浆内单精子注射（ICSI）的手术取出的睾丸或附睾精子都有相似的结果：每个注射卵母细胞的受精率在45%到60%（8/17，93/）之间；临床妊娠率在23%-35%（23/，5/17）之间，而活产率约为18%-36%（14/77和7/19）。这一结果与采用射精精子的结果相当。
经皮附睾精子抽吸术（PESA）可在局麻或监测麻醉下在门诊或实验室操作室进行。其可以重复进行，且不需要显微镜下指引。精索阻滞麻醉后，附睾必须稳定在外科医生的食指和拇指之间。将带有20毫升注射器的蝴蝶状针头插入附睾头。施加适度的抽吸压力后，直至有液体进入注射器后抽出针头。这一过程一直持续到获得足够质量和数量的精子为止。如果没有吸出精子，仍然可以进行显微外科附睾精子抽吸（MESA）、睾丸活检或抽吸。
显微外科附睾精子抽吸术
在全身麻醉或静脉（IV）镇静下，MESA技术包括单独的附睾切开和单个附睾小管的冲洗抽吸或显微穿刺。使用手术显微镜，识别单个附睾小管，然后依次抽吸，直到获得最佳数量和质量的精子。然后关闭或电灼穿刺部位。在附睾近端的睾丸附近可发现质量最好的精子，其浓度约为万精子/mL。
开放睾丸活检
尽管附睾是比睾丸更丰富的活动精子来源，但睾丸取精仍然是有用的。梗阻性无精子症男性睾丸和附睾精子的ART妊娠率无明显差异。虽然取精是相似的，但MESA可能提供更高的活产率。理想情况下，只需要一个鞘膜切口就可以获得足够的组织和精子。必须注意避免损伤鞘膜内的睾丸血供。
经皮睾丸精子抽吸术
在局部精索阻滞麻醉和睾丸稳定后，在TESA期间沿着睾丸长轴插入一穿刺针，然后用轻柔的压力反复重新定向和抽吸，直到生精小管有足够的断裂并获得足够的精子。细针抽吸也可用于诊断和获取ART所需精子。
经皮睾丸活检
在进行PercBiopsy期间，使用局部的精索阻滞麻醉和14-G活检枪取出细小的圆柱体状睾丸组织。如果需要，可以反复多次进行。
并发症/风险
即使是在局部麻醉下，取精技术通常是非常安全的。血肿、持续疼痛、肿胀或感染的发生率较低。采用取精精子的ICSI后发生相关出生缺陷的风险与用射精精子的ICSI相似。
冷冻保存
用这些取精方法获得的精子可立即（新鲜）用于IVF/ICSI。或者另一选择，可以将精子冷冻，并在以后解冻使用。应该劝告不孕夫妇，尽管有可能完全丢失或损伤，但在冻融过程中精子可能会丧失，通常为10％–30％（表1）。
表1取精技术的优缺点
技术
优点
缺点
PESA
不需要显微外科专业技能
局部麻醉
很少的器械
快速并可重复
术后轻微不适
获得的精子很少
血肿风险
邻近组织损伤
MESA
最佳临床妊娠率
获取大量精子
冷冻保存效果极佳
降低血肿风险
需要显微外科专业技能
成本增加
全身或局部麻醉
需要切口
术后不适
TESE
不需要显微外科专业技能
局部或全身麻醉
很少的器械
快速并可重复
获得的精子相对较少
有限的睾丸萎缩风险
（多次活检）
PercBiopsy,TESA
不需要显微外科专业技能
局部麻醉
很少的器械
快速并可重复
术后轻微不适
获得的精子很少
睾丸萎缩的风险
血肿风险
射精管梗阻
EDO很少见。当射精管梗阻位于尿道时，经尿道射精管切开术（TURED）可解除终止于前列腺尿道部的远端射精管的梗阻。术中应用同步（共时）经尿道超声（TUUS）可确定梗阻部位，避免直肠损伤。在切除过程在，当混浊的液体立即排出时，通常可以立即看到梗阻的解除。或者采用精囊亚甲蓝色素法，在切除时释放出蓝色液体。高达70%（30/46）的男性精子恢复至射精中，而此后20%（9/46）的夫妇达到无辅助妊娠。在多达20%的患者中会发生并发症，包括尿路感染、附睾炎、血尿、血精或由于尿液返流到术后宽阔未闭的射精管而导致的水样射精。当中线囊肿引起梗阻，而且囊肿与射精管系统不相连时，则抽吸囊肿可解除梗阻。这种缓解可能是暂时的，也可能是永久性的，可以在抽吸后立即通过精液分析进行验证。如果需要的话，吸出液体中的任何精子都可以冷冻保存，并建议需要切除囊肿。
对EDO的其他治疗选择包括内镜下激光辅助射精管切除术、精囊镜检查或球囊扩张术，或者甚至还包括逆行精囊灌洗，以去除残留碎片或结石。
治疗选择
显微外科重建和取精联合IVF/ICSI都是治疗梗阻性无精子症所致不育症的有效方法。一些因素影响决策；最终选择必须依据各个夫妇的需求和偏好。成功率和成本通常是最重要的因素，但其他考虑因素也很重要，包括并发症风险和每个伴侣的基线生育能力。
在有经验的外科医生，输精管切除术后的显微外科复通可使46.7%（n=30）到98.1%（n=50）的患者（平均89%，n=）的精子恢复到射精中，并且高达65%-75%的夫妇可以在没有ART的情况下达到妊娠。40%（n=14/35）到46%（n=6/13）的夫妇在双侧端-侧输精管附睾吻合术后可以自然受孕。
取精技术和精子来源（睾丸、附睾或输精管）对采用IVF/ICSI获得的妊娠率没有显著影响。所有的方法通常都能提供足够数量的活精子用于ICSI，并且通常也能用于冷冻保存。只要能获得活精子，梗阻时间和精子的活力都不会影响IVF/ICSI的结果。当手术所取冷冻的附睾或睾丸精子用于ICSI时，每个注射卵母细胞的受精率在45%（n=）和74%（n=）之间。新鲜的附睾或睾丸精子的受精率与冷冻精子相似，范围为48%（n=）至72%（n=），与两项小的未指定新鲜或冷冻精子的睾丸精子研究的受精率相同，为59%（n=21）至81%（n=）。附睾精子和睾丸精子（新鲜精子和冷冻精子）的临床妊娠率从22%（n=9个周期）到74%（n=24个周期）不等，其中来自冷冻附睾和冷冻睾丸来源最大的报道中，分别为24%（n=个周期）和40%（n=个周期）。分娩率很少报告，从19.5%（睾丸，n=41）到高达70.4%（附睾，n=27）。
女性因素的影响
输精管结扎后复通或取精联合IVF/ICSI的临床妊娠率和活产率明显受与女性生育能力相关的女性伴侣特征的影响。与输精管结扎术前为同一女性伴侣的夫妇的结局更好。这一优势在女性年龄范围内持续存在，而不管梗阻间隔的时间。女性年龄一直是输精管结扎后复通成功的独立预测因素，年龄越小预后越好。研究发现与39岁以下（55.7%）相比，伴侣年龄在40岁或以上的男性进行复通后的妊娠率显著降低（15%）。即使经过长时间的梗阻间隔，女性年龄仍然是成功的最重要的预测因素。在梗阻间隔大于15年的男性中，活产率随着配偶年龄超过35岁而下降。配偶年龄30岁、30-35岁、36-40岁和40岁时，活产率分别为45%（n=22）、49%（n=39）、29%（n=29）和14%（n=14）。
对辅助生殖技术学会（SART）数据的分析表明，在因男性因素（包括输精管结扎术）而进行ICSI/IVF的妇女中，活产率随着母亲年龄的增长而稳步下降。年的数据表明活产率随女性年龄而变化，分别为35岁以下的女性（48.7％），35-37岁的女性（38.4％），38-40岁的女性（24.3％），41-42岁的女性（12.3％）和42岁的女性（3.8％）。卵巢储备测试有助于女性伴侣年龄在34-40岁而与输精管结扎复通相比ART可能缩短怀孕时间时选择哪一种方法，或在ART成功率降低的40岁及以上人群中选择哪一种方法。显微外科输精管切除术成功复通后的平均怀孕时间为12个月，尽管这可能会受到女性年龄的影响。因此，当女性伴侣年龄较大且受孕机会的窗口期较短时，取精和IVF/ICSI可能是更好的选择。然而，即使有ART，在40岁以后年龄的妇女也只有不到20%的能成功怀孕。对于同时存在女性不孕因素的夫妇，取精和IVF/ICSI也可能比输精管结扎复通术更可取。当女性伴侣患有严重的输卵管疾病或之前的输卵管绝育手术，并且双方都需要显微外科重建手术时，则取精联合IVF/ICSI是公认的选择。
继发性男性不育症
一小部分接受输精管结扎复通术的男性自最后一次成功受孕以来可能由于长期精索静脉曲张、内部损伤、创伤、手术、放疗、化疗或其他精子毒性药物治疗等因素而继发不孕。对于这些男性来说，显微外科重建恢复的可能性受到削弱，但取精仍然是可能的，这就使得IVF/ICSI成为了合适的选择。有些男性会暴露于外源性睾酮，这通常会抑制精子的产生，并造成一种非梗阻性无精子症的状态，这种情况通常是可逆的，但一旦睾酮被完全抑制，可能需要几个月才能恢复。促性腺激素的支持治疗已被证明能成功地逆转这种抑制，并使输精管结扎复通的成功率与未受影响的男性相似。
成本-效益比较
显微外科输精管吻合术和输精管附睾切除术可能比取精和IVF/ICSI更具成本效益，特别是对于希望不止一次怀孕的夫妇，因为成功的重建可以让夫妇自然受孕而无需进一步干预。即使是反复尝试显微外科重建，也可能比取精和IVF/ICSI成本更低。在过去的几年中，成本效益的研究一直证明显微外科重建成本较低。这些分析包括重建手术后预期的复通率至少为79%、梗阻间隔时间、母亲年龄，以及由IVF/ICSI所见的多胎妊娠等因素增加的间接成本。
高龄产妇（40岁以上）加上卵巢储备下降通常会将成本-效益优势转移到IVF/ICSI，但随着卵巢储备下降到ART优势阈值以下，输精管结扎复通可能再次更具成本效益，因为它能够在没有辅助的情况下反复尝试受孕。随着ART效率的提高，IVF/ICSI的活产结局有所改善，多胎妊娠率降低，使ART更具成本效益。然而，这一成本优势可能被非整倍体植入前基因检测（PGT-A）相关费用所抵消。在父母遗传携带状态可能严重影响出生结局的情况下，间接成本很容易将决策推向IVF/ICSI。
最后，显微外科重建的结果必须直接与各个中心的ART结果进行比较。此外，某些因素，包括男性希望维持其输精管避孕或夫妻希望有一个或更多孩子可能会比财务计算更重要。理想情况下，最终选择治疗方法应由一对知情的夫妇在咨询照护双方的生殖专家后协商做出。
对某些人来说，与取精和ART治疗相关的费用可能是治疗的障碍。在这些病例，收养和使用供精精子是应该提出和讨论的其他选择。
概要
梗阻性无精子症引起的不育症可以通过手术重建或从附睾或睾丸取出精子，然后进行IVF/ICSI来有效治疗。
取精技术一般是微创的，并发症风险低。成功的取精应该是绝大多数梗阻性男性的预期结果。
结论
当梗阻性无精子症是输精管结扎术后引起的，且不存在女性不孕因素时，显微外科生殖道重建术通常优于取精和IVF/ICSI。
当[1]女性伴侣由于年龄或其他原因导致卵巢储备迅速减少时，[2]同时存在需要体外受精的女性不孕因素时，[3]男性伴侣伴发继发性男性不育症，[4]取精/ICSI成功的可能性大于手术治疗时，采用取精进行IVF/ICSI通常是治疗梗阻性无精子症的最佳选择。
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