阳明病热证
阳明病热证有三个方面的证候，被称为阳明清法三证，或如柯韵伯称之为“阳明起手三法”，三个方证的侧重有所不同。热侧重于上焦，宜清宜宣，清宣上焦;热侧重于中焦，则辛寒折热;热侧重于下焦，则需要清利，清热滋阴利尿。都是在阳明，但证候是有偏重的，有上、中、下之分层，这种辨治思维对于后世温病学的三焦辨证有一定的启发。这种上、中、下三焦分层的思维不仅体现于此，我们前面讲太阳病变证的时候，误治或失治后，可能发生阳虚寒化证，其中就有偏于上焦的心阳虚，偏于中焦的脾阳虚，偏于下焦的肾阳虚，应该说都为温病的三焦辨证提供了一些思路的雏形。
1.栀子豉汤证
阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦反谵语。若加温针，必怵惕烦躁不得眠。若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上胎者，栀子豉汤主之。(1)栀子豉汤证在太阳病篇讨论过，当时是作为太阳病的变证，现在阳明病再次出现，它们有什么区别吗?应该说它们的病证表现方面是有相似或相同的地方，但是来路不同，太阳病变证中的栀子豉汤证是太阳病误下后导致邪气内陷，入里后郁于胸膈，而阳明病中栀子豉汤证则来源于阳明本身，是由于阳明腑实内结，使用攻下法以后，大便已通，但肠中糟粕虽去，却还有余热留扰心膈，因此病人也会出现心中懊憹而烦，这个余热是来自阳明本身，所以说二者来路不同。这种来路的不同可以给我们两点启示。第一点是异病同治，太阳病变证讲栀子豉汤证，阳明病也讲栀子豉汤证，太阳病和阳明病是不一样的病证，但其发展变化过程中都可以出现栀子豉汤证，都可以用栀子豉汤来治疗，这就是异病同治。第二点，我们所看到的这种同治其实是短暂的，不能认为它们的病变完全一样，因为来路不同，其去路也很有可能不同，阳明病往往发于燥热体质之人，所以进一步发展往往继续燥化，而太阳病变证的栀子豉汤证继续向哪个方向发展就不一定了。所以学习《伤寒论》时，我们特别强调它奠定的中医辨证论治的基础，从原文中来说，第16条的“观其脉证，知犯何逆，随证治之”讲得十分清楚，同时辨六经病脉证并治中有大量原文实例方证都体现了这种辨证论治的思想。有些方证为什么要串在一起，有什么样的价值，都值得我们思考。通过具体的方证，其实也是实际的案例，体现出作者的思想，异病同治，同病异治。像前面讲的痞证、结胸证都是具体的病，但是根据状况的不同又有治疗方法的千差万别。所以说中医特别强调以人为本，根据人的具体状况不同，治疗方法也不一样，这里同样也是体现了这种学术思想，虽然太阳病篇和阳明病篇开出的栀子豉汤是一模一样的栀子和香豉但所体现出的含义，是值得我们深思的，要善于读无字之处。
.白虎汤证、白虎加人参汤证
伤寒脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之。()三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语遗尿发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。(19)伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之()伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。()伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。()若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。()
热势偏重于中焦的是白虎汤证和白虎加人参汤证，尤其是燥热体质的人，在太阳病、少阳病时使用各种误治之法伤津之后，最终形成了本证。原文中提到“表有热、里有寒”，其实是错的，可能是传抄之误。真实的情况是表有热，里也有热，表里俱热，无形之邪热充斥内外，其脉象是一种滑大之脉，或伴有数象，因为这种脉是气血受热邪鼓动，由内向外奔涌，所以也是轻取即得的，故原文讲到“脉浮滑”，这里的浮并非指表证，重按后也不会力道减轻。条文中除此以外，所描述的相关症状非常少，但不代表它没有其他症状，因为前面的条文已经进行了交代，也就是说病人还应该具备身热、汗自出、不恶寒、反恶热的阳明病外证。19条讲的是白虎汤证的重证。面垢，指的是面部如蒙油垢一般，是由于浊热的上蒸。谵语遗尿，神昏谵语，甚至大小便失禁，都是心神受到热邪扰动，心神昏乱的表现。身重难以转侧，是由于热壅气滞，如果没有学习《伤寒论》，仅从最基础的《中医诊断学》来看，很多人可能就把身重认为是湿困了，但这里和湿困是有区别的，身重并不一定都是湿，怎么区别呢?舌象是一个方面，湿的舌象是苔腻，而白虎汤重证的身重没有这种舌象，舌苔干，舌质红，自然不是湿，而是热邪壅滞，气机不得畅通，气机不通，人就会感觉到身体沉重。其实湿邪所致的身体困重，一方面固然由于湿邪的黏滞重着之性，一方面也与湿邪阻碍气机运行有关。白虎汤的方药很简单，四味药，石膏、知母、粳米、甘草。其中的粳米是指的旱地里生长的稻子，我没有见过，我们南方人只知道有水稻，水稻因为生长在水里面却不会腐烂，所以古人认为它会有一定的利水作用，而对于阳明病来说，最怕的就是再继续损伤津液，所以有利水作用的水稻是不合适的，所以要用旱地里长的稻子。有时超市里能买到粳米，这种米其实并不好吃，也有人把它作为杂粮的一种，对于糖尿病人应该比较适宜。当然，因为药店一般也是没有粳米的，而病人又经常买不到，这时如果需要用白虎汤怎么办?我经常是用怀山药来替代，用量要大一点，一般用到30克。这个方的味道也比较平和，不难吃。石膏辛寒，但实际上石膏所煮的汤是没什么味道的，知母、甘草、粳米也都不难吃。白虎加人参汤证是虚实夹杂，特别强调了有正气的不足，气津的损伤，但仍以热邪为主要矛盾，所以在清热的基础上益气生津，是一个扶正祛邪的方。仲景给出了四条原文，其症候表现是以白虎汤证为基础的，都有阳明热盛的表现，只是多了气津两伤的表现。其表现特殊之处在于，病人口渴非常严重，“欲饮水数升”，这是它最特别的地方，糖尿病患者血糖控制得不好时可以出现渴欲饮水数升，还有尿崩症的人，也是饮一斗，溲一斗，在《金匮要略》讲“饮一斗、溲一斗”时要用肾气丸，但如果在热势明显的状况下，更要考虑白虎加人参汤。还有一个特殊症状就是背微恶寒、时时恶风，本来阳明病应该是没有恶寒的，现在反而背部有恶寒，为什么呢?是由于出汗以后，大量气津损伤，毛窍打开，不胜风寒。其中要注意的是其部位局限于背部，背部是阳气最旺盛的地方，也是反应最为敏感的地方，所以背部首先出现恶寒。还要注意的是它表现为微恶寒，恶寒并不是很严重，并不是主要矛盾，主要矛盾还在里实热，如果明显的背恶寒而不伴热象的话，那就是阳虚了。本来也不应该出现恶风，看到恶风我们常想到桂枝汤证，但这个证候也不是一直的恶风，“时时”说明是一阵一阵的，比较轻微，也是与气津损伤有关，“壮火食气”，热盛耗气。在仲景方中，最常用的补气药，要不就是人参，要不就是炙甘草，要不就二者同用。比如前面太阳病变证讲栀子甘草豉汤就是加用炙甘草以补气，此处则用人参，补气力度更大，而且人参补气的同时也能够养阴，针对气津两伤非常适合。张仲景单独的用补阴药是比较少的，他补阴往往是益气以生津，更加重视阴津生成的源头，而非见阴虚就补阴，阴的产生还是要靠脾气的运化，补气以生津，是治本之法，是从源头上去补。今天我们用人参的话，一般不能用红参，因为红参本身是偏温的，于热证不宜，改用西洋参比较适合。那么大家可以想想为什么栀子甘草豉汤中不加人参?当然在白虎汤中本身已有炙甘草，再加人参则是人参与炙甘草同用。而栀子甘草豉汤一方面伤气的程度可能并不是特别严重，另一方面它是一种郁火，阳气内郁之火在补气的时候就需要特别小心，因气郁无路可出，再行补气就更易化火，“气有余便是火”，所以不能补得太过。而白虎汤证、白虎加人参汤证的热不同，它不是郁热，其热邪是有向外发越的趋势的，因此身热多汗的症状比较明显，也因汗多所以更容易伤津耗气，所以用人参配甘草，补气力更强，而且可以生津。我在临床上经常使用白虎汤和白虎加人参汤，主要是在两个病里面用得比较多，一个是甲状腺功能亢进症，另一个是糖尿病。甲状腺功能亢进症的治疗我常常分为早期、中期、后期。早期的甲状腺功能亢进症就很符合典型的白虎汤证，从实验室检查来看，各项指标都很高。面色红，属于阳明经循行部位上的症状。病人怕热，汗多，符合18条阳明病外证。胃口比较好，说明阳明胃热，虽然能吃，但不长肉，反而消瘦，因为热邪在消耗机体的阴分。但是还有个常见症状是大便次数增多，而且很多病人舌质是偏淡的，所以有些医家就认为这是一个寒证，而把前面诸多的热象看作假热，认为这是真寒假热证，所以他们治疗甲状腺功能亢进症早期也是用附子、干姜一类，我的病人中有一部分就是在别的医生那里经历过这种治疗。但是我个人的感觉，甲状腺功能亢进症早期还是应该是以热证为主，按西医来讲是一种高代谢状态，而且甲状腺功能亢进症的病人多见于青壮年，甚至出现于生长发育阶段的小朋友，都是体质状态偏实的人群容易得，忧郁的人比较容易得，所以我认为这个状况不是阳虚。当然如果疾病经过了很长时间，病人的消耗已经达到一定程度，可能就需要考虑是否有由实转虚的情况。早期的舌质淡也能体现病机中有虚的情况存在，但不是主要矛盾，其形成原因可以用《内经》中的“壮火食气”来解释。病人一方面很亢奋，一方面又很累，所以比较恰当的话是白虎加人参汤，以实为主，实中夹虚，所以加人参效果更好。早期基本上底方都是白虎汤、白虎加人参汤，治疗一段时间以后，就到了第二个层次，病人可能出现一种双向的状况，既有甲状腺功能亢进症，又有甲状腺功能减低症，实验室检查也是高低不齐。这是由于热邪逐渐减轻，而前期由热邪导致的气伤、阴伤，甚至阳气的损伤，都慢慢地显露出来。这种双向表现的状况，我认为与寒热错杂有关，常按照寒热错杂的思路来治疗。到了后期，热势完全消失，阳气的损伤上升为主要矛盾也就是发展成为了甲状腺功能减低症，又要相应的变化治疗方法。当然这只是我临床治疗上一般所分的三个阶段，也不是一刀切，还是要看临床病证的具体表现，总有特殊情况的存在，还是要因人制宜。我感觉我的辨证比较细，用药的调整也常常考虑的比较多，很多地方是几克几克的斟酌，每次开的剂数也是要仔细斟酌，就如吴鞠通所说的“治内伤如相”“坐镇从容，神机默运”。所以我感觉我所治疗的甲状腺功能亢进症病人疗效都要比单纯的西药治疗好，许多西医都认为很难恢复正常的指标比如说促甲状腺激素(TSH)，都可以调得非常漂亮。我使用白虎汤比较多的第二个病是糖尿病，尤其是中期，有明显的“三多一少”，当然也有很多糖尿病病人是通过体检发现的血糖升高，而没有表现出明显症状，问诊也问不出有哪里不舒服，并不像书上所讲的典型消渴病的“三多一少”，这种就不能按三消来辨证论治了。比如有些病人发现血糖升高后来就诊，但却表现的是一派湿热，这时候能用白虎汤吗?肯定不妥，早期的湿热、痰湿比较多，而且多见肥胖，病人并不消瘦。对于糖尿病早期的辨证治疗，目前临床上来看，有多种类型，如肝郁、湿热、燥热等，绝对不仅仅限于古人所说的三消，古人所说的消渴病与西医所讲的糖尿病不能画等号。中医从脉证入手，符合“三多一少”就能称之为消渴，不管血糖是否升高，而从西医来说，不一定要“三多一少”，只要血糖高就是糖尿病，这是两个不同的概念，西医的概念相对来说会窄一点，中医的消渴包括的内容很多，比如说甲状腺功能亢进症在某个阶段因为出现明显的消瘦、多食、多饮，所以也可以称之为消渴。典型的“三多一少”多见于糖尿病的中期，而刚发现血糖升高时倒不一定会有，一般在发现血糖升高三五年以后多见。如果实验室检查胰岛功能很差，各种并发症都已经出现，这时差不多就处于中晚期了。此外还有很多病证都可以使用白虎汤。我有一个学生，香港的博士，是在银行工作的，可是现在却来兼职学习中医，为什么呢?因为他有病，尿崩证，本来是要长期用抗利尿激素的，后来觉得长期服用西药也不是办法，于是开始学习中医，从本科到硕士，一直读到博士，现在他用纯中药自己治疗自己的病，没有用一粒西药，状态保持得非常好，如果他自己不说，没人能知道他有尿崩证。在他所用的方药中，自然少不了白虎加人参汤，这是他常用的一个基础方。所以白虎汤与白虎加人参汤在临床上应用广泛，伤寒的阳明病可以用，杂病用得也很多，温热病气分阶段用得更多。
3.猪苓汤证
若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。(3)
本证为下焦的阴虚水热互结证。阴虚和热都好理解，水要怎么去理解呢?这个水是原来固有的，就是说病人原来就有水在下焦，在阳明热盛伤津时，三个因素合在了一起，就形成了猪苓汤证。因为病位在下焦膀胱，所以病人也会有小便不利，因为有津伤，所以有口渴欲饮水，因为有热，所以病人可以出现发热，也会出现心烦不得眠。在少阴病篇也会学到猪苓汤证，少阴包括心和肾，有热化和寒化两条路，在热化证的这条路上有两个方，一个是黄连阿胶汤，另一个就是猪苓汤。因为是阴虚热化，所以也是有阴虚，有热，再加上水，三个因素也可以在少阴病的某个阶段中出现。阳明病篇的猪苓汤证和少阴病篇的猪苓汤证有相同点，也有不同点，其不同点主要在于来路不同，预后转归也不同，两个猪苓汤证同样也是体现了异病同治。猪苓汤的治疗属于清利法，方子的组成中有猪苓、茯苓、泽泻、滑石、阿胶五味药。其中阿胶是养阴的，在方中主要起养血滋阴的作用。滑石既能够利水又能够清热，再加上猪苓、泽泻、茯苓，四味药都有利水的作用，所以其利水力非常强。滋阴只有一味阿胶，清热只有一味滑石，所以清热和养阴的作用都不是太强，因此要认识到这条方的重点在于利水对于单纯的津液损伤或阴伤比较严重的人是不适宜的。滑石配阿胶是比较特殊的一种搭配，配伍了滑石的阿胶可以避免其滋腻的性质，今天我们将阿胶炮制成阿胶珠的过程中，辅料有时也会选用滑石粉，将滑石粉在锅里炒热，将软化的阿胶切成小粒倒在上面，就会形成阿胶珠，既便于煎煮，又不至于滋腻。在仲景时代阿胶珠的炮制方法应该还没有出现，所以其使用方法主要是烊化，但与滑石的搭配已经体现了这种思想。另外三味药，猪苓、茯苓、泽泻，也是五苓散的组成部分，所以猪苓汤证和五苓散证这两个方证有非常多的相似性，最主要的是两者都有小便不利的症状。五苓散温阳化气利水，其证候偏寒，可以兼表寒证，所以用桂枝，有表则能发汗开表，无表也可温阳化气，桂枝配茯苓、白术，又有苓桂术甘的意思在里面。猪苓汤证也有小便不利，但它的病机是阴虚水热互结，不是寒，而是热，同时兼有阴伤。所以两个方证在临床上的使用要注意鉴别。我在临床上经常把这个方用于尿血的病人。曾治一个病人，四十多岁的女性，主要问题就是小便隐血几个加号，但是没有什么症状，找了很多西医看，把结石、肿瘤、结核都排除了，但看了很长时间效果都不好，后来西医就说她这属于正常状态，不需要治疗。后来她就想试试中医，于是来找我。其实我有不少这一类的病人，其他症状不明显，就是小便有红细胞，隐血几个加。治疗上我就想到《伤寒论》的猪苓汤，因为病人偶尔也会出现小便不是很顺畅，或有些不舒服的感觉，有些滞塞的感觉，这种也就是小便不利。因为小便有隐血，所以小便的颜色也经常表现为偏黄，不是很清，这个说明有热。而且这种情况确实也多见于肝肾不足的人，大多都在四十多岁以后，身体已经进行入衰退期，肝肾不足，阴血亏虚，有些病人可能提前进入更年期。我就抓住阴虚、有热、有水，阴虚水热互结，使用猪苓汤治疗，效果很不错，隐血慢慢减少，或者一个加，或者是加减。我最近治疗一个病人，老年男性，七十岁，身体状况还不错，自己还能够开车。他的主要问题也是尿血，肉眼血尿，西医诊断为精囊炎，要精囊内药物注射，病人不愿意，于是来看中医。同样也是用了猪苓汤，尿血完全解决了。用得比较多的还有治疗糖尿病的尿路感染，或者老年人，尤其是女性的反复尿路感染。尿路感染虽然直接用西药效果可能会很快，但这类病人都是反复发作，如果反复地使用抗生素，时间长了，抗生素就没效果了。我经常用五苓散、猪苓汤两个方合在一起用，可以算是寒温并用了，因为这类病人病程比较长，反复发作，其寒热不太容易辨得清楚，而且很多也没有其他症状，但是小便检查有红细胞、白细胞。有很多病人没感觉有什么不好，这种没感觉正能说明他的正气不足，所以有时候还要加点黄芪。如果小腹有点胀满的话就加乌药或者小茴香。I版权声明
本文转载自《伤寒论临床十讲》
作者：李赛美。编辑/刘继芳
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