毛士玉1，黄天宝1，熊大波1，徐亮1，叶定伟2，郑军华1，姚旭东1
（1.医院泌尿外科；2.医院泌尿外科）
（年3期点播论文）
根治性膀胱切除术是治疗肌层浸润性膀胱癌和部分高危表浅性膀胱癌的标准治疗方式,为了解决膀胱全切后膀胱的重建问题，不同手术方式与不同类型的尿流改道术被应用于临床[1]。尿流改道有约年的历史[2]。而Bricker回肠膀胱长期以来一直被认为是尿流改道的金标准。Bricker回肠膀胱术是不可控性尿流改道的一种最常用术式,手术操作相对简单,并发症较少,但是患者需腹壁造口、终生佩戴集尿袋,术后生活质量较差。年，由STUDER提出的原位回肠代膀胱术开始应用于临床[3]，与Bricker术相比，Studer原位膀胱术的患者不需要腹壁造口,术后生活质量较高,逐渐成为尿流改道的首选术式。Studer原位膀胱术在我国已开展10年左右，目前缺乏长期随访临床报道，尤其是与Bricker术的比较。我院与医院共收集年4月至年8月膀胱癌全膀胱切除术患者随访资料，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
两组共例浸润性膀胱癌患者,均无绝对手术禁忌证。Bricker术组例，平均年龄72岁，男例，女87例；Studer原位膀胱术97例，平均年龄56岁，男94例，女3例(如表1)。所有患者术前均经膀胱镜活检确诊,并行静脉肾盂造影明确上尿路情况(均未见明显异常),CT检查明确膀胱周围器官和盆腔情况(未发现侵及周围器官)。手术严格遵照2种术式各自的手术适应证施行，手术前后均未行放疗、化疗及其他肿瘤辅助治疗。所有患者诊断均由术后病理检查证实。术后临床分期:Bricker回肠膀胱术组Ta-T例，T例，T3-例，Studer原位膀胱术组术后病理Ta-T例，T例，T3-例，报告无1例切缘阳性（如表1）。医院伦理委员会批准，患者均知情同意。
1.2手术方法
1.2.1开放性膀胱癌逆行全膀胱切除术所有患者均采用开放性膀胱癌逆行全膀胱切除术。选择下腹正中切口，显露膀胱外空间；盆腔淋巴结清扫；游离双侧输尿管，近膀胱处离断，远端送病理活检；离断盆内筋膜，处理阴茎背深静脉复合体；游离前列腺尿道、前列腺、精囊；处理膀胱侧韧带，游离腹膜面膀胱区；完整切除膀胱。
1.2.2Studer回肠原位膀胱术步骤距回盲部约15cm始切取一段约60cm回肠，恢复小肠连续性，其中30～40cm肠管去管化以后再以U形侧方排列肠管，沿对系膜缘切开，U形肠襻两内侧缘3-0可吸收线锁边缝合，两端对折形成一个球型储尿囊，输尿管植于回肠膀胱、输尿管内置入双J管，然后将膀胱造瘘管置入储尿囊，之后再将新膀胱底部开口与膜部尿道吻合，将腹膜与新膀胱系膜缝合关闭腹腔，经尿道留置Foley尿管引流尿液，盆腔留置双套管和负压引流管。
1.2.3Bricker回肠代膀胱术步骤距回盲部30cm始切取约30cm回肠，恢复小肠连续性，关闭腹膜，将游离的回肠段拉出腹膜外关闭近端。双侧输尿管再植于回肠膀胱，输尿管内置入双J管。在右侧腹直肌外侧缘平脐处行回肠膀胱造口，安置造瘘口集尿袋。
1.3临床指标观察及随访
主要观察患者不全肠梗阻、排尿情况及手术早期与晚期并发症。拔除尿管后开始随访，随访频度：1月/次×3→3月/次×3→6月/次×2→12月/次。Studer术患者3、6个月记录排尿量、尿流率和残余尿量，部分病例行膀胱镜检查。
1.4统计学方法
T检验，卡方检验及Fisher确切概率法用于比较两组之间的差异。当P0.05，提示有统计学差异；当P0.01，提示统计学差异明显。所有统计学分析均在SPSS19中进行，所有的P都是双尾的。
2结果
2.1基线资料的比较
2组间年龄比较差异有统计学意义(P＜0．05)，而2组间性别和病理分期比较差异均无统计学意义(P均＞0．05，表1)。
2.2手术并发症
在我们的随访资料中，无手术死亡病例。术后30d以内手术并发症为早期并发症，之后则为晚期并发症（如表2）。术后随访5年时，83例因肿瘤复发进展死亡（Bricker组67例，Studer组16例）；术后早期并发症，发生肠道不全梗阻，Bricker组23例，Studer组9例；肠瘘：Bricker组1例，Studer组0例。晚期并发症，Bricker组：输尿管吻合口狭窄13例，Studer组：输尿管吻合口狭窄5例，新膀胱颈和尿道吻合口狭窄2例；尿道复发，Briker组6例，Studer组膀胱镜检查未见尿道和新膀胱种植转移。Studer组1例患者出现低血钾性行走无力，补钾后好转,无代谢紊乱,Studer组新膀胱内结石4例。晚期拔除尿管以后有不同程度的排尿困难，3例再次行临时导尿，可能与粘液堵塞出口有关。术后随访,IVU上尿路功能良好,新膀胱形态与正常膀胱相似,排空良好,无输尿管返流。两组患者随访肾功能、电解质、肝功等均无明显差异。例患者随访3个月～月，中位时间51月，随访5年时有83例患者死亡，其中Bricker组67例、Studer组16例。
2.3排尿功能
术后Studer组97例患者均可自行排尿，在排尿方式上首先教育男性患者坐位排尿，随后逐步站立排尿。早期97例均有不同程度的尿失禁，6周后恢复控尿。术后6个月再次随访，全天均可达完全尿控。手术后前3月Studer膀胱最大容量容量mL，虽然术后短期内Studer膀胱最大容量与正常膀胱容量相比，明显偏小，但是随着进一步功能锻炼，膀胱容量会逐渐增加，术后6个月膀胱最大容量可达mL，1年后最大容量约mL，平均mL。
3讨论根治性膀胱切除术加盆腔淋巴结清扫术是目前治疗肌层浸润性膀胱癌和部分高危表浅性膀胱癌最有效的方法。利用回肠作成贮尿囊,在原位替代膀胱并与尿道吻合,使回肠新膀胱贮尿和排空功能接近于生理状态,是一种理想的尿流改道方式[4],术后生活质量明显优于传统的回肠膀胱术(Bricker术)[5]。然而，尽管有许多关于以上两种尿流改道的报告，但报道的尿流改道术后并发症发生率和类型各不相同,这使得二者的优劣难以比较。为评估这两种最常用的尿流改道术式的并发症发生率和排尿功能方面的重建效果,我们连续地随医院医院的接受Studer原位膀胱术与Bricker回肠膀胱术患者。
我们的数据表明原位回肠新膀胱术组平均年龄明显低于回肠膀胱术组，差异有统计学意义（P0.05）。原位回肠新膀胱术组与回肠膀胱术组在肿瘤特异生存率方面、早期与晚期并发症等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后并发症：
①不完全肠阻梗：术后早期原位回肠膀胱术组与回肠膀胱术组比较，差异无统计学意义（P=0.）。其发生原因仍不完全明确，可明显延长患者的恢复及住院时间。有报道术后肠梗阻的发生率为4%～23%，其发生与术前肠道准备、手术时间较长、术中出血较多、围手术期患者的疼痛、术后发生低血容量及低钾血症、过早进食以及长时间的留置鼻饲管等因素有关[6-9]。同时，大样本的Meta分析显示，术后常规留置胃管对预防肠梗阻价值有限（建议仅治疗性应用），而且会增加肺部并发症的发生率[10]。本组患者通过禁食、胃肠减压、营养支持等措施保守治疗后逐渐恢复，无1例需要外科手术治疗。
②尿道肿瘤复发：尿道肿瘤复发主要与肿瘤的病理类型、数目、浸润前列腺尿道、细胞的分化程度及临床分期有关[11]。该研究发现原位回肠膀胱术组的尿道肿瘤复发率低于回肠膀胱术组，但差异无统计学意义（P=0.）。两组的差异可能与尿液的持续冲洗和新膀胱回肠黏膜分泌的黏蛋白有抑癌作用有关[12]。
③尿失禁及排尿困难：原位回肠新膀胱术组中术后发生尿失禁及排尿困难也是临床上经常遇到的难题，这与该术式的特点基本相一致。出现尿失禁可能与新膀胱的大小、位置、尿道横纹括约肌、阴部神经及尿道肌筋膜支持组织等因素有关[13]。故其发生原因较复杂，但通过术中保护控尿重要结构与排尿功能锻炼，大多数患者新膀胱术后均可获得满意的控尿结果。Studer组膀胱患者术后早期均有不同程度的尿失禁，6周后恢复控尿。术后6个月再次随访，全天均可达完全尿控，明显高于国外文献报道[14]，这可能与我们的手术方式，即逆行膀胱全切术及术中在不影响肿瘤根治前提下保留部分前列腺包膜有关[15]。术后原位回肠膀胱术组与回肠膀胱术组在排尿困难比较，差异有统计学意义（P=0.），考虑主要与回肠黏液堵塞尿道、新膀胱的大小、形状以及膀胱颈的位置、长度、成角等有关[16]。
④术后吻合口狭窄：术后随访3～个月，原位回肠膀胱术组与回肠膀胱术比较，差异无统计学意义（P=0.），可能与泌尿系感染、吻合技术有关[17]。
⑤膀胱结石：原位回肠膀胱术组高于回肠膀胱术组，2组比较，差异有统计学意义（P=0.），原因可能与Studer组术后发生泌尿系感染、粘液分泌过多、尿路梗阻及尿液残余有关[18-19]。
⑥Studer组1例患者出现低血钾性行走无力，补钾后好转，2组比较，差异无统计学意义（P=0.）。两组患者随访肾功能、电解质、肝功等，静脉造影无明显差异。这与国外报道的结果一致[1,17]。
在排尿功能方面，年龄一直被认为是导致原位新膀胱发生白天尿失禁的危险因素之一。MADERSBACHER等在一篇随访5年的资料中描述60岁以上患者行新膀胱后尿控可达到90%，然而相比50岁以上年轻患者术后则可达到%[20]。然而，在STUDER等[21]报道中，他们认为高龄不应该是原位膀胱手术的绝对禁忌症，但是与年轻患者相比，高龄患者恢复以及到达尿控的时间会延长。在我们的资料中，97例早期均有不同程度的尿失禁，6周后恢复控尿。术后6个月再次随访，即使70岁以上患者全天均可达完全尿控，这样的成功得益于我们严格得筛选患者。我们的临床观察得出，Studer膀胱术后手术并发症的发生以及排尿功能的恢复均与患者能否理解原位膀胱和它的功能机制有关，尤其在高龄患者中这是最重要的考虑因素。
已发表的研究资料表明：Studer原位膀胱术与Bricker回肠膀胱术在手术时间、术中出血量、术中输血量和住院时间方面均无明显差异,肿瘤复发方面比较回肠膀胱术组明显高于原位回肠新膀胱术组，然而原位回肠新膀胱术组在手术并发症及术后肾功能损害等方面则明显高于回肠膀胱术组[22]。但我们的研究结果却表明,与Bricker回肠膀胱术相比,Studer原位膀胱术在肿瘤特异生存期及手术早期与晚期并发症以及术后肾功能损害方面均无明显差异，而且Studer原位膀胱术患者术后不用腹壁造口及佩戴集尿袋、控尿功能恢复良好,所以是一种生活质量较高的可控尿流改道方式。
本研究的结论是：相比Bricker术，Studer原位膀胱术在肿瘤特异生存和手术并发症方面无明显差别。然而，Studer原位膀胱术可以达到很好的自主排尿，是一种可获得较高生活质量的尿流改道方式，可作为首先选择的膀胱重建术。
参考文献：[1]NIEUWENHUIJZENJA,DEVRIESRR,BEXA,etal.Urinarydiversionsaftercystectomy:theassociationofclinicalfactors,白殿病初期图片中科喜迎党的十九大砥砺奋进医疗学术
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