中医成长记（27）
大柴胡汤
宋本《伤寒论》：
柴胡半斤，黄芩三两，芍药三两，半夏半升洗，生姜五两切，枳实四枚，大枣十二枚，大黄二两
上七味，以水一斗二升煮取六升，去渣再煮，温服一升，日三服
（大黄后下取泻下之力）
太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤，呕不止，心下急一云呕止小安，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈
伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。。。
伤寒发热，汗出不解，心中痞鞭，呕吐而下利者，属大柴胡汤
阳明病，发热，汗多者，急下之，宜大柴胡汤
徐大椿：
大柴胡汤：小柴胡汤去参，甘草，加枳实，芍药，大黄，乃少阳，阳明合治之方也
太阳病，过经十余日，反二三下之（一误再误）后四五日，柴胡证仍在者（如寒热，呕逆之类）先与小柴胡汤，呕不止，心下急，郁郁微烦者（犹有里证）为未解也，与大柴胡汤，下之则愈，前虽已下，非下法也，以大柴胡两解之
伤寒十余日，热结在里（此大黄之对症）复往来寒热者（此柴胡之对症）与大柴胡汤
伤寒发热，汗出不解（当用柴胡）心中痞鞭，呕吐而下利者（邪内陷，故用枳实，半夏，大黄）此汤主之
伤寒后，（后者，过经之后，诸证渐轻，而未痊愈也）脉沉，沉者内实也(沉为在里)下解之，宜大柴胡汤
胡希恕：
太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡，呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈
注：过经，谓病已过入他经的意思，实即传变之谓太阳病十余日，已内传少阳而见柴胡证，医未用柴胡汤而反二三下之，若后四五日，柴胡证仍在者，还幸未因误下而成坏病。因先与小柴胡汤，若呕不止，并心下有急结感而郁郁微烦者，此因病已半并于里，故未全解也，再与大柴胡汤下之，即愈
按：热激里饮则呕，与小柴胡汤即治，若大便不通，气不得下而逆上亦呕，则非小柴胡汤所能治，故需大柴胡汤下之则呕始平
方解：病初传少阳，势需人参，甘草补中益气，既防邪侵及里，又助正以祛邪于外，但已并于阳明里，则需大黄兼攻里，人参之补，甘草之缓，反非所宜，故去之，此大小柴胡汤之所以用药不同，而主治各异也
刘渡舟：
太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤，呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈
。。。过经过哪儿去了？这里指到了少阳，传到少阳，就应该用和解之法，用小柴胡汤“反二三下之”这个“反”就是错误了，不应该那样去做，“后四五日”泻下以后又经过四五天，柴胡证仍在的，虽然是误下了，治疗是错误的，但是柴胡证仍在“先与小柴胡，不能够吃其他的药方
“呕不止“服用小柴胡汤以后出现呕不止（就是原来的呕，因为小柴胡汤就有喜呕，现在呕加剧了，严重到了呕不止的程度，为什么呕不止？因为胃里有热，是大柴胡汤证
“心下急”心下就是胃脘的部分，急者极也，是说胃脘胀闷得很厉害，到了极点了或者心下疼痛到了极点，反正这个地方难受，不舒服到了极点，不可以忍耐了
郁郁微烦者，默默不欲饮食，指的是面部表情不高兴，无欲状，很静默，实际上就有抑郁的意思，是少阳胆气抑郁的反映，现在郁于里了，不是在表情层面了，而是在心里，所以用叠字，叫郁郁，郁而又郁，气机不得舒畅，比默默加重了。。。气郁于内，所以发烦，这个微烦，不等于说烦的轻，是在里烦，不是显露在外面的
这个病即有少阳病未解，又出现了阳明胃气的凝结，怎么办？小柴胡只能治少阳的问题，不能解决阳明胃实的问题，给吃大柴胡，用点泻下，大便一经泻下，少阳的阳明的两经之邪，都得到解除，这个病就好了
。。。
大柴胡汤这个方子很好，在临床使用范围比较广泛，现在中西医结合啊，西医同志也很喜欢用这个方子
我个人体会，凡是疼痛病，肚子疼痛而有些靠边的就是边上有点疼痛的，这个方子都管用，在临床上看，心下这个地方难受而且加上边上胁或者胁的往前一点儿，靠一点儿边的或者小肚子也靠点儿边儿的，它都管用
。。。什么急性胰腺炎，胆囊炎，阑尾炎这些病肚子疼得很严重的，上边见呕吐，这个方子是有效的，能够清肝胆，又能够荡涤肠胃，既治气而又治血，这个方子的面儿是很广的
郝万山：
太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤，呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈
伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之
伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤
伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热。。。。。。此本柴胡证，下之以不得利。。。。。。。
注：。。。心下急，胃脘部拘急疼痛
讲解：
呕不止，这是少阳病喜呕的加重，为胆腑热实邪气犯胃，胃气上逆所致
方义：
本方是小柴胡汤去人参，炙甘草，加芍药，枳实，大黄而成，因少阳病未解，故以小柴胡和解少阳，因兼阳明腑实或胆腑热实，故去人参，炙甘草以免助邪增热，加枳实，大黄以利气消痞，通下热结，加芍药一是为了缓解心下拘急疼痛二是可以滋阴养血而除烦，还可以助枳实，大黄以泄热，因其证有呕不止，故将生姜加至五两，以加强降逆止呕之力
我常用此方治疗急性胆囊炎和胆道结石的急性发作，一般治疗急性胆囊炎时，加蒲公英，紫花地丁，虎杖，元胡等清热解毒，行瘀止痛之品，在治疗胆道结石急性发作时，加金钱草，海金沙，鸡内金，郁金，元胡等利胆排石，化瘀止痛之品
后面有胰腺炎急性肝炎，急性阑尾炎单纯性肠梗阻，多囊性卵巢综合征等的大柴胡加减药味的例子
汤本求真：
按之心下满通者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤《金匮要略》
注：凡触诊心下膨满且有压痛者，其为实证明矣，当以大柴胡汤下之也
病者腹满，按之不痛者为虚，痛者为实，宜下之，舌黄未下者，下之则黄自去《金匮要略》
注：病者当腹部膨满，按压之疼痛者，实证也，宜下之，而此腹满加舌有黄苔，未经泻下者，下之则黄苔自去之意
先辈之论说治验
《芳翁医谈》曰：一妇人妊娠数月，适当夏暑，下利，呕哕，终而唏嘘，嗳气不已，诸医踟蹰，家人狼狈，无法救治，寻发晕如眠，乃以熨斗盛炭火，用酽醋注火上，以薰患妇之鼻，别作大柴胡汤（中略）使服之，晕乍止，熟眠而安
求真按：以峻烈之食醋注火上而蒸发之，使病人吸入，刺激鼻粘膜之知觉神经末梢，由反射作用使恢复意识，不过救急方法耳，故本方主治之余证，不难推知矣
《漫游杂记》曰：痉病，有太阳证，其手足拘挛，类瘫痪者，以葛根汤发汗，表证既去，拘挛瘫痪不休者，与大柴胡汤，四五十日愈
求真按：痉病用本方，刚痉用大承气汤，是由仲景理论脱胎而来
《成绩录》曰：一男子，每饮食即觉触掠胸上，心下痞硬，大便秘，久治无效，请先生诊，使饮大柴胡而愈
一人曾患所谓痫证，居恒颇大食，食后惟惊有音响，则忽觉饥，不得不食，胸胁高动，与大柴胡加茯苓牡蛎汤而愈
一男子恒怵惕怯悸，凡所触目，虽书画器物，悉如枭首，或如鬼怪，故不欲见物，然有客访之，则一见如亲故，其人归去，则恋恋悲哀，瞻望不止，如是数月，百事咸废，于是求治于先生，先生诊之，胸腹有动，心下硬满，大便不通，剧则胸间如怒涛，其势证及胸胁，筑筑现于皮外，乃与大柴胡加茯苓牡蛎，服数剂后，秽物屡下，病减十之七八，既而头眩频起，更于苓桂术甘汤，不日而旧疴如洗
另一男子所患亦略与前证相同，但所见诸物以为人首。。。乃与大柴胡加茯苓牡蛎汤，大下秽物而愈
求真按：此二证俱由下秽物观之，虽属精神病，亦可知为自己中毒之一分证耳
《蕉窗杂话》曰：
。。。
大抵平日口臭颇甚之男子，则宜加大黄石膏之类以取下
一妇人久不受孕，详其脉腹，用大柴胡汤后即有孕矣
求真按：恐因服用本方后，郁毒退出，血行佳良之故，余曾治左睾丸缺除之十五岁男子，随腹证处以本方，睾丸遂渐次下降，全入于阴囊内，唯比右侧稍小，以是可知古方之妙矣
《古方便览》曰：一酒客年五十余，左胁下硬满大如盘者已久。。。病者信服前方一年许，旧疴尽除
（一个方子服一年，日人遵医嘱之如此）
《麻疹一哈》曰：一女子十七岁，疹后患耳聋，用药数十日，不知，乞余诊治，按其腹，胸胁满闷，小腹坚块，大便四五日一次，经信不来者二三月矣，因与大柴胡汤及承气丸，约三十日许，大便日二三行，经利倍常，时或下黑血块数枚，至是耳复聪
大塚敬节：
主诉便秘和腹胀的少女
患者为十七岁少女，肤色偏黑，呈健康的体质，被便秘困扰，腹胀，特别是苦于心窝部堵塞样感觉，后背有凝结样沉重感，头沉重，易疲劳，劳累时有气息不畅的感觉，月经尚属正常，有带下
腹诊，全腹部紧张而膨满，特别是心窝部满而硬
根据以上所见，诊断为大柴胡汤证，投予了五天的药物，大黄为2.0克
服药后，大便成为约每日三次，十天的药，服完之后，背部沉重和气息不畅的感觉完全消失了，约一年后，因证状又有一些反复，而又来诊，要求前次的药物，服用数日后即痊愈了
主诉手麻木，耳鸣和眩晕的高血压患者
患者为六十二岁男性，数年前开始，血压升高到mmHg上下，两手有麻木感，左侧为甚，并且左后头部感觉迟钝麻木，有耳鸣和眩晕症状，另外左侧大腿后部有痉挛的感觉，大便秘结，肩部强凝。。。
初诊为一九五三年七月六日
基于以上所见，投予大柴胡汤治疗，大黄一日量为1.0克，服药后每天大便通畅，头沉重和肩部强凝感消失，但耳鸣和两手麻木感却难以消除，一直持续到第二年七月前后，后头部迟钝麻木感在不知不觉中消失了
倪海厦：
太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡，呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡，下之则愈
意思是说，过了太阳证了，那病人有柴胡证，开小柴胡汤，下去以后，呕吐并没有止到，心下急。。。
现在得到一个结论，如果病在太阳和少阳中间，只要有少阳证，这就是小柴胡汤
当出现少阳和阳明中间兼证时，才是会有大柴胡汤的现象，说到阳明有兼证时一定是烦躁，病人有便秘
这个大柴胡汤不得了，我临床上用，哇，病很多，而且大肠癌你无法想象它效果多好，前提是没有开刀的，开了刀就不一样了，如果开了刀以后，癌症就从大肠和肝相连的没瓣膜的血管进入肝脏。。。本来是阳明证就变成厥阴证（中间举例大肠癌病人不开刀用大柴胡半年好好的），因为阳明无死证。所以，诸位会用经方，这个大肠癌绝对不会死人的（保持自然排便，肿块就会消除）
大便便秘，非常坚硬，压天枢穴，不让压，屁都不放一个，加芒硝，腹胀加厚朴
谭杰中：
。。。这个汤剂说它是半贴承气半贴小柴胡也对，但合而论之，是一个治少阳腑病的方
。。。因为标准的大柴胡汤证，对应今天西医的病名是胆囊炎，胆管炎，胰腺炎，还有肠梗阻，就是少阳腑证集中的这个地方，需要大柴胡，一冲下去就好，冲下去把这个地方的热度泻掉，那这个地方的发炎会好起来
为什么傅青主，陈世铎治疗关格时要使用柴胡剂？肝胆是主疏泄的，很多老人的长期便秘是因为他肝胆的疏泄机能失调，就是大便好像越来越难拉，后来就变成依赖灌肠或者是缓泻剂之类的内服药。原因是生闷气，闷久了，肝胆的疏泄机能失调，就很容易变成肠梗阻，或者肠粘连，或者肠燥结或者便秘
虚证，如十二指肠溃疡，要增加肠胃的再生力，是黄芪建中汤
大黄要取泻下力强，就后下，煮个十几分钟就好，若清热，开水涮涮马上用
张锡纯治疗肠梗阻的方法：
因为大柴胡汤相对而言，还是比较猛，吃了之后就会狂拉而特拉，若一个人很虚的话，不如用白萝卜朴硝汤（莱菔芒硝汤）（李可老中医医案有使用案例）煮起来虽然麻附，但用起来会比大柴胡汤要让人舒服
搜索
