膀胱与前列腺各种疾病是泌尿外科常见的病种，手术也是最直接有效的治疗手段，本文整理了工作中常见的相关手术记录，以供学习交流，对于较少用的比如开放耻骨后前列腺摘除术等，则未记录。
耻骨上膀胱穿刺造瘘术
手术步骤：
1.患者膀胱充盈状态下，取平卧位，常规消毒铺巾；
2.取耻骨联合上方腹正中线3cm处为穿刺点，予1%利多卡因逐层浸润麻醉；
3.用穿刺针垂直向膀胱内穿刺，进入膀胱后，拔除针芯，见淡黄色尿液流出，再进入1～2cm；
4.置入斑马导丝，纵行切开穿刺点皮肤约1cm，用扩张器扩张至Fr24；
5.导丝引导下，用剥皮鞘置入Fr16造瘘管一根，丝线缝合固定；
6.术毕，共引流出淡黄色尿液约ml，患者安返病房，予以抗炎补液等治疗。
经尿道膀胱肿瘤切除术
手术步骤：
1.患者麻醉满意后，取截石位，常规消毒铺巾；
2.经尿道置入膀胱镜，术中见右侧输尿管开口上方一直径约2.6cm菜花样新生物，未见明显右侧输尿管口侵犯，周围可见粘膜水肿增厚；
3.电切环切除膀胱新生物，电灼创面，彻底止血，标本送病检；
4.退镜，留置22Fr三腔尿管，持续膀胱冲洗；
6.术毕，患者安返病房，予以补液等治疗。
经尿道膀胱血块清除术
手术步骤：
1.麻醉满意后，取截石位，松解气囊后完整拔除尿管，常规消毒铺巾；
2.经尿道顺利置镜，见前列腺窝附着血块，膀胱内血块形成，未见活动性出血；
3.经尿道顺利置入电切镜，术中先低压冲洗出膀胱内血凝块，电切环将前列腺窝血块推向膀胱内并显露前列腺创面，再次冲出血凝块后检查，精阜标志清楚，前列腺创面未见活动性出血及渗血，双输尿管口清晰；
4.保留三腔尿管一根，生理盐水持续膀胱冲洗，冲洗液清亮；
5.术毕，术中清除血块约ml，患者安返病房，予以抗炎、补液及膀胱冲洗等治疗。
根治性膀胱切除术+回肠流出道术
手术步骤：
1.患者麻醉满意后，取平卧位，常规消毒铺巾；
2.取下腹纵行切口约15cm，逐层打开皮肤、皮下、腹直肌及腹膜，进入腹腔；
3.松解肠管与两侧后腹膜的疏松粘连，沿右侧输尿管跨髂外动脉处分离侧腹膜，游离右侧输尿管，向下游离到近膀胱处，切断结扎，同法处理左侧，于双侧输尿管分别置入8Fr支架管一根，手套包裹放置尿液污染伤口；
4.沿右侧腹壁游离膀胱右侧壁，沿直肠膀胱陷凹游离膀胱至左侧壁，遇髂内动脉分支钳夹并切断；
5.游离膀胱至后尿道处，于膀胱尿道连接处离断尿道，完整取下膀胱，剖开见膀胱内多发肿瘤组织，表面见少许电切坏死灶，送病检；
6.切除阑尾，截取距回盲部15cm处离断长约45cm回肠一段，游离系膜；
7.将近远端回肠断端行端端吻合，并关闭系膜；
8.将离断肠管沿对系膜缘纵行切开，肠切割吻合器吻合肠道；
9.将双侧输尿管分别与回肠流出道行隧道吻合，将肠袢远端和皮肤间做乳头外翻缝合。通过前壁腹壁将双侧输尿管的单J管引出体外；
10.仔细检查创面，未见明显出血后，经腹壁留置血浆引流管一根，缝合固定；
11.逐层关闭切口，纱布敷料包扎，贴上造口袋；
12.术毕，术中出血约ml，术后患者安返病房，给予抗炎补液及对症治疗。
腹腔镜根治性膀胱切除术+回肠流出道术
手术步骤：
1.患者麻醉满意后，取屈氏位，常规消毒铺巾，留置尿管；
2.取脐下一长约3cm纵行切口，逐层打开皮肤、皮下、腹直肌及腹膜，进入腹腔后，置入12mmTrocar，打开气腹，置入镜头；
3.腔镜直视下分别于双侧腹直肌外侧缘脐下两指及双侧髂前上棘水平靠腹正中线两指处置入12mm及5mmTrocar；
4.于右输尿管跨髂血管处打开侧腹膜，找到输尿管并向下游离至膀胱，清扫右侧髂总、髂内外及闭孔淋巴结，同法处理左侧；
5.将膀胱与乙状结肠分别向上与头侧牵拉，暴露膀胱直肠陷凹，打开腹膜返折线，游离输精管及精囊；
6.打开狄氏筋膜，分离前列腺与直肠前壁；
7.于脐旁正中韧带外侧打开腹膜，分离膀胱侧壁与盆壁间隙，切开双侧盆内筋膜，推开肛提肌；
8.于右侧输尿管近膀胱处上两枚合成夹后切断，近髂内动脉分叉处夹闭膀胱上动脉及脐动脉后离断，向上提起膀胱，离断膀胱侧血管蒂与前列腺侧血管蒂，同法处理左侧；
9.离断脐旁正中韧带和脐正中韧带，分离耻骨后间隙，剔除前列腺表面脂肪组织，2-0可吸收线缝扎背深静脉复合体后离断；
10.向下分离至前列腺尖部，剪开尿道前壁，放空尿管水囊后提起尿管牵拉，离断尿道后壁，紧贴前列腺切断尿道直肠肌，完整切下标本；
11.退出腔镜及各Trocar，扩大脐下切口至8cm，取出标本，向双侧输尿管各置入单J管一根，将回肠末端提出体外，切除阑尾，截取距回盲部15cm处离断长约15cm回肠一段，游离系膜；
12.将近远端回肠断端行端端吻合，并关闭系膜；
13.将离断肠管沿对系膜缘纵行切开，肠切割吻合器吻合肠道；
14.将双侧输尿管分别与回肠流出道行隧道吻合，将肠袢远端和皮肤间做乳头外翻缝合，通过前壁腹壁将双侧输尿管的单J管引出体外；
15.仔细检查创面，未见明显出血后，经腹壁留置血浆引流管一根，缝合固定；
16.逐层关闭切口，纱布敷料包扎，贴上造口袋；
17.术毕，术中出血约ml，术后患者安返病房，给予抗炎补液及对症治疗。
腹腔镜根治性膀胱切除术+回肠流出道术（女性）
手术步骤：
1.患者麻醉后取仰卧位，头低约15°，髋关节稍外展，常规消毒铺巾，留置尿管；
2.取脐下一长约3cm纵行切口，逐层打开皮肤、皮下、腹直肌及腹膜，进入腹腔后，置入12mmTrocar，打开气腹，置入镜头；
3.腔镜直视下分别于双侧腹直肌外侧缘脐下两指及双侧髂前上棘水平靠腹正中线两指处置入12mm及5mmTrocar；
4.分离乙状结肠与腹壁粘连，将小肠从盆腔移向腹腔；
5.离断左侧卵巢悬韧带，近盆壁离断部分子宫阔韧带前叶至近子宫圆韧带处，牵开右侧附件，于髂血管处打开腹膜，找到并游离左侧输尿管，打开子宫阔韧带后叶至子宫骶韧带处，将输尿管向下游离至子宫动脉，向上游离至髂窝；
6.于脐旁正中韧带左外侧打开侧腹膜，离断子宫圆韧带，游离膀胱侧壁，打开盆内筋膜，同法处理右侧；
7.提起双侧卵巢及输卵管，显露子宫直肠陷凹与膀胱侧蒂，合成夹夹闭双侧输尿管后离断，分理处脐动脉及膀胱上动脉后夹闭并离断，切断双侧膀胱外侧血管蒂；
8.再次显露子宫直肠陷凹，与子宫阔韧带基底部切开腹膜，打开阴道后穹窿部，向两侧扩展切口，显露子宫颈；
9.提起子宫与膀胱，离断膀胱侧蒂及阴道侧壁至膀胱颈水平，靠近腹壁离断脐内侧韧带及脐正中韧带，切断阴帝背深静脉复合体后离断尿道，完整切除膀胱、子宫及其附件与部分阴道前壁，装入标本袋内，可吸收线关闭尿道残端及阴道壁切口；
10.退出腔镜及各Trocar，扩大脐下切口至8cm，取出标本，向双侧输尿管各置入单J管一根，将回肠末端提出体外，切除阑尾，截取距回盲部15cm处离断长约15cm回肠一段，游离系膜；
11.将近远端回肠断端行端端吻合，并关闭系膜；
12.将离断肠管沿对系膜缘纵行切开，肠切割吻合器吻合肠道；
13.将双侧输尿管分别与回肠流出道行隧道吻合，将肠袢远端和皮肤间做乳头外翻缝合，通过前壁腹壁将双侧输尿管的单J管引出体外；
14.仔细检查创面，未见明显出血后，经腹壁留置血浆引流管一根，缝合固定；
15.逐层关闭切口，纱布敷料包扎，贴上造口袋；
16.术毕，术中出血约ml，术后患者安返病房，给予抗炎补液及对症治疗。
根治性膀胱切除术+原位回肠新膀胱术
手术步骤：
1.患者麻醉满意后，取平卧位，常规消毒铺巾；
2.取下腹正中纵行切口约15cm，逐层打开皮肤、皮下、腹直肌及腹膜，进入腹腔；
3.松解肠管与两侧后腹膜的疏松粘连，沿右侧输尿管跨髂外动脉处分离侧腹膜，游离右侧输尿管，向下游离到近膀胱处，切断结扎，同法处理左侧，于双侧输尿管分别置入F8支架管一根，手套包裹放置尿液污染伤口；
4.沿右侧腹壁游离膀胱右侧壁，沿直肠膀胱陷凹游离膀胱至左侧壁，遇髂内动脉分支钳夹并切断；
5.游离膀胱至后尿道处，于膀胱尿道连接处离断尿道，完整取下膀胱，剖开见膀胱内多发肿瘤组织，表面见少许电切坏死灶，送病检；
6.切除阑尾，截取距回盲部15cm处离断长约45cm回肠一段，游离系膜；
7.将近远端回肠断端行端端吻合，并关闭系膜；
8.将离断回肠沿对系膜缘纵行切开，人工缝合呈「M」形球状新膀胱，经尿道留置22Fr三腔尿管一根，取新膀胱最低位，开孔后将其余后尿道断端行六定点端端吻合；
9.将双侧输尿管分别与新膀胱行隧道吻合，关闭新膀胱；
10.仔细检查创面，未见明显出血后，经腹壁留置血浆引流管一根，缝合固定；
11.逐层关闭切口，纱布敷料包扎；
12.术毕，术中出血约ml，术后患者安返病房，给予抗炎补液及对症治疗。
根治性膀胱切除术+双侧输尿管皮肤造口术
手术步骤：
1.麻醉满意后，取平卧位，术前留置尿管，常规消毒铺巾；
2.取下腹正中纵行切口约15cm，逐层打开皮肤、皮下、腹直肌及腹膜，进入腹腔；
3.探查腹腔内各脏器未见异常，剪开右侧后腹膜，向下游离右输尿管到近膀胱处，离断并结扎远端输尿管，近端置8Fr支架管，丝线固定后接引流袋，同法处理左侧；
4.分离膀胱腹膜间隙，离断并结扎双侧输精管，提起膀胱及两侧输精管远端，在膀胱后壁与直肠前壁间分离狄氏筋膜至前列腺尖部，切断并缝扎膀胱侧韧带和前列腺侧韧带，分离膀胱耻骨间隙至前列腺部，切开盆内筋膜，切断耻骨前列腺韧带，缝扎并离断背深静脉复合体，游离前列腺尖部尿道并切断，完整取出膀胱标本，缝扎尿道远端；
5.探查盆腔淋巴结未及明显肿大，清扫双侧闭孔、髂外淋巴结及脂肪组织；
6.取左侧髂嵴上缘水平腹直肌外缘为造口处，将输尿管拉出，用丝线穿过输尿管外膜固定于腹外斜肌腱膜，可吸收线缝合皮下，将输尿管外翻成乳头式，用丝线与皮缘固定缝合，同法处理右侧；
7.检查术区无出血，关闭各切口，贴上造口袋；
8.术毕，术中出血约ml，术后患者安返病房，予以抗炎补液等治疗。
经尿道前列腺电切除术
手术步骤：
1.患者麻醉满意后，取截石位，常规消毒铺巾；
2.置入电切镜，术中见前列腺增生，以两侧叶为主，突入膀胱不明显，表面充血水肿，膀胱内广泛小梁形成，双侧输尿管开口可见；
3.在3点钟方向切除前列腺增生组织至外科包膜，以此为标记切除左侧前列腺增生组织，同法处理右侧，电切出中叶增生组织，电凝止血，冲洗出前列腺电切组织送病检；
4.退镜，留置Fr22三腔尿管接膀胱冲洗
5.术毕，术后安返病房，予以抗炎补液等治疗。
腹腔镜前列腺癌根治术（经腹膜外途径）
手术步骤：
1.患者麻醉满意后，取Trenderlerburg位，常规消毒铺巾，留置双腔尿管；
2.取脐下正中切口3cm，依次切开皮肤、浅筋膜、腹白线及腹横筋膜，钝性分离腹膜外间隙；
3.于脐下两横指、双侧腹直肌外缘分别置入1个12mmTrocar，于左髂前上棘内侧两横指放置1个5mmTrocar；
4.进一步分离耻骨后间隙，清除前列腺表面脂肪组织；
5.将前列腺向右侧推压，靠近肛提肌切开左侧盆内筋膜，同法处理右侧；
6.离断前列腺耻骨韧带，显露前列腺尖部，2-0可吸收线缝扎背深静脉复合体；
7.于膀胱前列腺交界处离断膀胱颈，打开尿道前壁；
8.退出尿管，继续向下离断尿道后壁，分离粘连，逐步游离前列腺，于后方离断输精管及精囊腺，切断双侧输精管，于狄氏筋膜浅层向远端游离前列腺至前列腺尖部；
9.于背深静脉复合体近端离断前列腺及尿道，结扎术离断双侧前列腺侧韧带，切断双侧血管神经束，切除前列腺；
10.术区止血，确认无活动性出血后，重新留置Fr24三腔尿管一根，3-0可吸收线行膀胱颈口成形，2-0倒刺线尿道膀胱吻合，膀胱注水ml观察无明显漏尿；
11.置入引流管一根于盆底并经下腹壁引出后固定；
12.脐下切口取出标本送病检，逐层关闭各手术切口，无菌敷料覆盖；
13.术毕，术中出血约ml，术后患者安返病房，予以抗炎补液等治疗。
机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术（经腹腔途径）
手术步骤：
1.麻醉满意后，取Trenderlerburg位，常规消毒铺巾，保留导尿，取脐旁开孔入腹腔，置入Trocar；
2.可视下分别置入两侧操作臂及助手操作Trocar，机器手臂固定，术中所见如上述；
3.松解乙状结肠与腹壁粘连；
4.倒U形打开脐侧韧带至膀胱前间隙，沿右侧盆壁游离前列腺，打开盆筋膜，同法处理左侧；
5.离断耻骨前列腺韧带，显露深面的背血管复合体。2-0可吸收线缝扎；
6.于膀胱前列腺交界处离断膀胱颈，注意保护双侧输尿管开口；打开尿道前壁；
7.退出尿管，继续向下离断尿道后壁，分离粘连，逐步游离前列腺，于后方离断输精管及精囊腺。切断双侧输精管，于狄氏筋膜浅层向远端游离前列腺至前列腺尖部；
8.于背血管复合体近端离断前列腺及尿道，Hem-O-Lok封闭血管，保留血管神经束，切除前列腺；
9.术区止血，确认无活动性出血，重新留置Fr24三腔尿管一根，3-0可吸收线行膀胱颈口成形，2-0倒刺线尿道膀胱吻合，膀胱注水ml观察无明显漏尿；
10.置入引流管一根于盆底并经下腹壁引出后固定；
11.脐旁切口取出标本送病检。清点纱布器械无误后结束手术，切除物分别送病理检查；
12.逐层关闭各手术切口，无菌敷料覆盖，手术顺利，术中出血约ml，予以抗炎补液等治疗。
机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术（经腹膜外途径）
手术步骤：
1.麻醉满意后，取Trenderlenburg位，常规消毒铺巾，保留导尿，取脐旁开孔，由浅至深分离至腹直肌鞘后层，钝性扩张腹膜外间隙；
2.脐旁开孔及两侧开孔分别置入镜头臂和1号及2号操作臂，机器手臂固定；
3.仔细解剖双侧髂窝，分别经髂窝置入助手孔Trocar和3号操作臂；；
4.离断耻骨前列腺韧带，显露深面的背血管复合体，2-0可吸收线缝扎；
5.于膀胱前列腺交界处离断膀胱颈，注意保护双侧输尿管开口，打开尿道前壁；
6.退出尿管，继续向下离断尿道后壁，分离粘连，逐步游离前列腺，于后方离断输精管及精囊腺。切断双侧输精管，于狄氏筋膜浅层向远端游离前列腺至前列腺尖部；
7.于背血管复合体近端离断前列腺及尿道，结扎术离断双侧前列腺侧韧带，切断双侧血管神经束，切除前列腺；
8.术区止血，确认无活动性出血，重新留置Fr24三腔尿管一根，3-0可吸收线行膀胱颈口成形，2-0倒刺线尿道膀胱吻合，膀胱注水ml观察无明显漏尿；
9.置入引流管一根于盆底并经下腹壁引出后固定；
10.脐旁切口取出标本送病检。清点纱布器械无误后结束手术，切除物分别送病理检查；
11.逐层关闭各手术切口，无菌敷料覆盖。
12.术毕，术中出血约50ml，患者术后安返病房，予以抗炎补液等治疗。
回肠膀胱成形术
手术步骤：
1.麻醉满意后，取平卧位，臀部垫高，留置肛管及尿管，常规消毒铺巾；
2.取下腹正中纵行切口进入，长约15厘米，逐层打开皮肤、皮下、腹直肌及腹膜，进入腹腔，探查回盲部及系膜未见结核病变，行阑尾切除术；
3.暂时缝合腹膜切开处，于腹膜外逐步游离膀胱两侧壁至盆底，分开膀胱颈部与盆壁间隙，将膀胱与腹膜略做分离；
4.沿中间矢状面切开膀胱，前壁切开至膀胱颈部，后壁切开至三角区，将膀胱切开成两半，探查见膀胱容量明显变小，膀胱内未见结核病变，双侧输尿管口呈洞穴状，切除挛缩的膀胱组织；
5.分别于双侧输尿管内插入8Fr输尿管支架管一根，以可吸收线固定，放入橡皮手套内；
6.沿输尿管口环形电切开粘膜至肌层，沿导管向上游离，在膀胱外找到该输尿管并钝性向下游离至与内侧会合，并于膀胱内左输尿管口右侧约2.5cm处粘膜作一小切口并在粘膜下潜行至左输尿管口处，将游离的左输尿管末端及支架管一同拉出，输尿管末端缝成乳头并与膀胱粘膜吻合，输尿管与膀胱肌层固定，同法处理右侧；
7.台下拔除导尿管，台上重新插入18Fr尿管，气囊注水10ml；
8.打开腹膜，距回盲部15cm的回肠处起，向近端检查25cm回肠段血供良好，两端各上两把肠钳，分离切开部分肠系膜，在两把肠钳之间切断回肠；
9.在游离回肠袢上方吻合原回肠两断端，用生理盐水冲洗隔离肠段，在肠系膜对侧缘剪开回肠袢形成回肠片；
10.将该回肠片创缘先与膀胱后壁吻合，丝线缝合外层，3-0可吸收线缝合内层，然后经尿道插入20Fr三腔尿管，并经耻骨上留置膀胱内造口管一根至体外；
11.以3-0可吸收线缝合前壁内层，丝线缝合外层；
12.关闭肠系膜间隙，缝合腹膜将吻合段封闭在腹膜外，扩大膀胱注水检查未见明显渗漏，冲洗手术区，于盆腔留置引流管一根，由左侧切口旁引出，检查手术区内无出血，逐层关闭切口；
13.术毕，术中出血约ml，患者安返病房，予以抗炎补液等治疗。
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编辑：杨洁
责任编辑：高瑞秋
投稿邮箱：yangjieamanda
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