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最近我的一位患者因为疾病的痛苦折磨，实在受不了痛苦，喝了有机磷农药在我院急救中心进行抢救。
事情还得从头说起，这位先生今年66岁，1医院行经尿道膀胱肿瘤电切术，术后病理报告：高级别膀胱浸润性尿路上皮癌。1年再次出现血尿，病理证实再次出现膀胱癌，我科建议进行膀胱全切术，子女都很孝顺，其中一个孩子怕老先生受罪，无论怎么解释，她也不同意膀胱全切除，只好做了腹腔镜下膀胱部分切除术，病理提示：膀胱浸润性尿路上皮癌，切缘净。几个月后出现双下肢肿胀，3天没有尿，抽血检查提示：肌酐umol/L,也就是说：尿毒症。急诊双侧肾脏穿刺造瘘术，再次CT检查，肿瘤再发，最近出现了腹痛、腹胀，诊断为膀胱侵犯肠道，导致肠梗阻，要生存下去，无奈的情况下进行了急诊手术，手术证实这个诊断，进行了回肠吻合、乙状结肠造口术，也就是说粪便通过下腹部的这个开放的口排大便。这样老先生就带了三个袋子（两个尿袋，一个粪袋），生活不方便坚持一下，可怕的是老先生无法忍受疼痛的折磨，趁家人不在喝了有机磷农药，幸好发现及时，送医院抢救，最后总算暂时捡回一命。
说起膀胱癌，大家并不陌生，发病的危险因素有哪些？有哪些临床表现？有哪些治疗方法？
膀胱癌男的发病率高于女士，居男性恶性肿瘤的第六位。
发病的危险因素有哪些？
引起膀胱肿瘤的病因很多，可能与下列有关。
1．长期接触某些致癌物质的职业人员，如染料、纺织、皮革、橡胶、塑料、油漆、印刷等，发生膀胱癌的危险性显著增加。现已肯定主要致癌物质是联苯胺、β-萘胺、4-氨基双联苯等。潜伏期长，可达15~40年。对致癌物质的易感性个体差异极大。
2．吸烟是最常见的致癌因素，大约1/3膀胱癌与吸烟有关。吸烟致癌可能与香烟中含有多种芳香胺的衍生物致癌物质有关。吸烟量越大，吸烟史越长，发生膀胱肿瘤的危险性也越大。
3．膀胱慢性感染与异物长期刺激会增加发生膀胱癌的危险，如膀胱结石、膀胱憩室、埃及血吸虫病膀胱炎等容易诱发膀胱癌，以鳞癌多见。
4．其他长期大量服用镇痛药非那西丁，内源性色氨酸的代谢异常等，均可能为膀胱癌的病因或诱因。近年大量研究资料表明，多数膀胱癌是由于癌基因的激活和抑癌基因的缺失等诱导形成，使移形上皮的基因组发生多处病变，导致细胞无限增殖，最后形成癌。
膀胱癌的临床表现？
发病年龄大多数为50～70岁，男性发病率显著高于女性，约为4:1。血尿是膀胱癌最常见和最早出现的症状。常表现为间歇性肉眼血尿，可自行减轻或停止，易给患者造成“好转”或“治愈”的错觉而贻误治疗。出血量多少与肿瘤大小、数目及恶性程度不完全成比例。非上皮性肿瘤血尿一般较轻。
尿频、尿急、尿痛多为膀胱肿瘤的晚期表现，常因肿瘤坏死、溃疡或并发感染所致。少数广泛原位癌或浸润性癌起始即有膀胱刺激症状，预后多不良。有时尿内混有“腐肉”样坏死组织排出。三角区及膀胱颈部肿瘤可梗阻膀胱出口，造成排尿困难，甚至尿潴留。浸润癌晚期，在下腹部耻骨上区可触及肿块，坚硬，排尿后不消退。广泛浸润盆腔或转移时，出现腰骶部疼痛；阻塞输尿管可致肾积水、肾功能不全；下肢浮肿、贫血、体重下降、衰弱等症状。
诊断方法有哪些？
40岁以上出现无痛性肉眼血尿，应首先想到泌尿系肿瘤的可能，其中尤以膀胱肿瘤多见，下列检查方法有助于确诊。
不能“治愈的膀胱炎”有膀胱癌可能！
1.尿检查在病人新鲜尿液中，易发现脱落的肿瘤细胞，简便易行，故尿细胞学检查可作为血尿的初步筛选。肿瘤细胞分化良好时，不易与正常移形上皮细胞以及因炎症或结石引起的变异细胞鉴别。
2.影像学检查
2.1经腹壁B超简便易行，能发现直径0.5cm以上的肿瘤，可作为病人的最初筛选。能了解肿瘤部位、大小、数目及浸润深度，初步确定临床分期。
2.2静脉肾盂造影可了解肾盂、输尿管有无肿瘤以及膀胱肿瘤对上尿路影响，如有患侧肾积水或肾显影不良，常提示肿瘤已侵及输尿管口。膀胱造影可见充盈缺损。
2.3CT和MRI（核磁共振）多用于浸润性癌，可以发现肿瘤浸润膀胱壁深度以及局部转移肿大的淋巴结。
3.膀胱镜检查可以直接观察到肿瘤所在部位、大小、数目、形态、有蒂还是广基，初步估计基底部浸润程度等。膀胱肿瘤位于侧壁及后壁最多，其次为三角区和顶部，可单发亦可多中心发生。原位癌（Tis）局部黏膜呈红色点状改变，与充血的黏膜相似。表浅的乳头状癌（Ta、T1）浅红色，蒂细长，肿瘤有绒毛状分支，似水草在水中漂荡。浸润性乳头状癌（T2、T3）深红色或褐色，草莓状或团块状，基底部较宽，附近黏膜充血、水肿、增厚，肿物活动性小。浸润性癌（T3、T4）局部隆起呈褐色结节团块状，表面常坏死形成溃疡，广基，界限不清。检查中需注意肿瘤与输尿管口及膀胱颈的关系。还应注意有无膀胱憩室及憩室内有无肿瘤。应作肿瘤活检送病理检查，必要时应随机活检。
突出的肿物为膀胱肿瘤
膀胱癌的浸润深度是肿瘤临床（T）和病理（P）分期的依据，根据癌浸润膀胱壁的深度（乳头状瘤除外）。
多采用TNM分期标准分为：
Tis原位癌；Ta无浸润的乳头状癌；
T１浸润粘膜固有层；
T2浸润肌层，又分为T2a浸润浅肌层（肌层内1/2），T２b浸润深肌层（肌层外1/2）；
T3浸润膀胱周围脂肪组织，又分为T3a显微镜下发现肿瘤侵犯膀胱周围组织；T3b肉眼可见肿瘤侵犯膀胱周围组织；
T4浸润前列腺、子宫、阴道及盆壁等邻近器官。临床上习惯将Tis、Ta、和T1期肿瘤称为表浅膀胱癌。病理分期（P）同临床分期（T）。
治疗方法有哪些？
以手术治疗为主，有时需要放疗或化疗。根据肿瘤的临床分期、病理并结合病人全身状况、选择合适的手术方式。
1、原则上Ta、T１及局限的、分化较好的T２期肿瘤，可采用保留膀胱的手术。
2、较大、多发、反复发作及分化不良的T２期和T３期肿瘤以及浸润性鳞癌和腺癌，应行膀胱全切除术。
（一）非肌层浸润性膀胱癌
表浅肿瘤(Tis、Ｔa、Ｔ1)的治疗：原位癌（Tis）位于膀胱粘膜层内，可单独存在或在膀胱癌旁。部分细胞分化良好，长期无发展，可行化疗药物或卡介苗（BCG）膀胱灌注治疗，同时应密切随诊。原位癌细胞分化不良、癌旁原位癌或已有浸润并出现明现膀胱刺激症状时，应及早行膀胱全切除术。
Ta、T１期肿瘤，以经尿道膀胱肿瘤切除术(录象)（TURBt）为主。也就是经过尿道的途径通过通电的设备将肿瘤切除，是一种常用的治疗方法。特点是部分没有切口，创伤小，恢复快。如无电切设备，可作膀胱开放手术。表浅肿瘤亦可用内镜激光或光动力学治疗。
为预防肿瘤复发，术后可采用膀胱内药物灌注治疗。常用药物有丝裂霉素、表阿霉素、吉西他滨、羟基喜树碱及卡介苗等，每周灌注１次，8次后改为每月灌注１次，共1～2年。
保留膀胱的各种手术治疗，约50％在2年内肿瘤可能复发，且常不在原来部位，实际上为新生肿瘤。约10%～15%的复发肿瘤恶性程度有增加趋势，对复发肿瘤治疗及时仍有可能治愈。因此，任何保留膀胱手术后的病人都应密切随诊，每3个月作1次膀胱镜检查，2年无复发者，改为每半年1次。
（二）肌层浸润性膀胱癌（T2、T3、T４）的治疗
T２期分化良好、局限的肿瘤可经尿道切除或膀胱部分切除术。
T2期分化不良的、T３期肿瘤以及浸润性鳞癌和腺癌，应行根治性膀胱全切除术（腹腔镜/开放全切）。
根治性膀胱全切除术是膀胱浸润性癌的基本治疗方法，除切除全膀胱、盆腔淋巴结外，男性还应包括前列腺和精囊（必要时全尿道）；女性应包括尿道、子宫、宫颈、阴道前穹隆及卵巢等，同时行尿流改道。放疗、化学治疗多用于有转移的晚期病例有一定疗效，但药物毒性反应较大。
目前我院做过的根治性膀胱全切除的病人中有存活超过十几年，乃至二十几年的患者，最近1个多月给79岁和68岁合并多种疾病（严重的脑血栓后遗症、冠心病放有5枚支架、高血压病，医院都不给手术）做了手术，同时也给一位68岁女士进行了同样的手术，都顺利的康复出院啦。回顾性分析开头说的那位老先生就没有这么运气啦，家属的担心可以理解，但最好的办法还是家属和医生共同制定合理的治疗方案，要抓住主要矛盾，以免错失良机。
医生需要告知：保留膀胱的手术有它严格的指征（通俗的讲就是标准），而现实中很多这类患者达到了膀胱全切的标准，因为造成生活的不方便而拒绝手术，最后都是因为肿瘤的复发，不得不采用膀胱全切，其实这个时候做手术已经晚啦，出现了转移或者侵犯了周围脏器，家属没有不后悔的，但后悔也晚啦。
T４期浸润性癌常失去根治性手术机会，平均生存10个月，采用姑息性放射治疗或化学治疗可减轻症状，延长生存时间。
四孔法腹腔镜膀胱癌根治术（取膀胱及前列腺标本前的切口）
膀胱癌的预防措施有哪些？
对膀胱肿瘤目前尚缺乏有效的预防措施，但对密切接致癌物质的职业人员应加强劳动保护，嗜烟者及早戒除，可能防止或减少肿瘤的发生。对保留膀胱的手术后病人，膀胱灌注化疗药物及卡介苗，可以预防或推迟肿瘤的复发。
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