由中国临床肿瘤学会（CSCO）患者教育专家委员会和仁东医学联合主办的仁心解泌-疑难病例讨论荟第二十期于10月15日晚7点在“云端”顺利召开。
本期仁东医学邀请到福建医院泌尿外科许宁教授担任会议主持，同时邀请到医院泌尿外科吴准教授，医院肿瘤内科吴敬勋教授，医院核医学科及PET中心陈皓鋆教授，医院病理科丁毅教授，以及医院李涛教授作为讨论嘉宾，六位专家针对两个尿路上皮癌疑难病例进行线上会诊讨论。
今天我们为大家介绍第二个病例的精彩讨论内容。
病例2病例介绍：
男，63岁，以主诉间歇性无痛性全程肉眼血尿3月入院。
现病史：3月前患者出现间歇性无痛性全程性肉眼血尿，偶有血凝块，无尿频，无尿急，无尿痛，无脓尿，无排尿困难，无尿失禁，无夜尿增多，偶有左侧腰部酸痛。1个月体重下降2kg。
既往病史：高血压1年，口服“拜新同30mgqd”；目前血压控制平稳。
个人史：吸烟40年，40支/天，已戒烟。
专科体征：浅表淋巴结无肿大；双侧肋脊角无膨出；双肾区无隆起，双肾下极未触及，双肾区无压痛、无叩击痛，未闻及血管杂音。双侧肋脊点、肋腰点无压痛，双侧上、中输尿管点无压痛。膀胱区无隆起，无压痛，未及包块，耻骨上区叩诊呈鼓音。双下肢无水肿。
肾功能情况：CRE肌酐↑umol/LGFR30.64ml/min（术前-05-15）；CRE肌酐↑umol/LGFR48.6ml/min（术后-05-27）；GER肌酐umol/LGFR38.6ml/min(-05-30）；内生肌酐清除率Ccr.9ml/min。
-05-13PET-CT(全身):1.膀胱癌（左后壁）累及左输尿管下段，左髂血管旁、腹膜后多个淋巴结转移可能，建议病理检查，治疗后复查；2.左肾盂轻度积水扩张，左肾小结石。
-5-14NBI电子膀胱镜：膀胱三角区及左侧壁可见大小约4cm*4cm肿物，宽基底，表面覆盖许多絮状物及坏死组织。
-05-25MRU:1.膀胱左后壁占位，考虑膀胱癌可能，并累及左侧输尿管下段伴左侧肾盂、肾盏及输尿管梗阻性扩张积水（肿物大小约3.8cm*3.6cm）2.右侧输尿管中下段局限性轻度扩张。
-5-25患者在全麻下行经尿道膀胱肿瘤诊断性电切术，术后病理（-05-28）：（膀胱肿物）浸润性高级别尿路上皮癌。（后壁）黏膜慢性炎。（右侧壁）黏膜慢性炎。
临床诊断：膀胱浸润性高级别尿路上皮癌（cT3N1Mx）；肾功能不全；高血压
-6-6，患者行机械臂辅助腹腔镜下根治性全膀胱切除术+回肠膀胱术+盆腔淋巴结清扫术，术后病理提示：膀胱浸润性高级别乳头状尿路上皮癌，大小约3.8*3*3cm，癌浸润膀胱壁全层至外膜外脂肪组织；周围膀胱粘膜慢性炎；前列腺结节性增生，未见癌累及；尿道远端切口、双侧精囊腺、双侧输精管及另送（双侧输尿管残端）、（双侧输尿管末端）均未见癌累及。
术后诊断：膀胱浸润性高级别乳头状尿路上皮癌pT3aN2M0
-7-6肌酐umol/L；尿酸umol/L;内生肌酐清除率umol/L；GFR44.65ml/min
基因检测结果：
术后治疗：吉西他滨+顺铂（减量），目前已治疗两个周期专家会诊讨论介绍完病例部分情况后，几位专家就该病例进行了以下讨论和建议。
陈皓鋆教授：
该患者影像上清楚显示左后壁存在占位，肿瘤累积到输尿管，左肾有扩张和积液，另外看到左侧髂血管旁淋巴结为高度疑似转移性，腹膜后淋巴结不支持转移。影像学诊断应为左后壁膀胱癌伴左侧髂血管旁淋巴结转移，未发现其它转移灶，腹膜后淋巴结不支持转移，待随诊。该患者术后的影像评估提示原发灶及被清扫的淋巴结不再显现，腹膜后淋巴结初诊时不支持转移，而术后提示大小及代谢相似，排除转移的可能性，建议继续随诊。左肾积水在切除肿块后减轻，肾盂扩张减小。许宁教授：
从概率上讲，患者为膀胱癌累积到输尿管的可能性更大，是概率的问题，而输尿管累积到膀胱表明梗阻比较严重，疾病进展到后期时出现浸润膀胱可能性才会较大。对于免疫治疗的方案，由于提示了超进展风险，选择治疗需要慎重考虑，可以再次进行相关检测确定超进展风险情况，目前免疫超进展还没有良好的预测指标。在膀胱癌和前列腺癌中，分子分型随着基因检测的技术的发展越发完善，患者可以根据分型得到更精准的治疗。吴敬勋教授：
患者的肌酐升高是因为疾病所引起的，而疾病所引起的指标异常在治疗后有效率较好，所以治疗是有意义的。肌酐较高对传统采用的化疗方案吉西他滨及影响不大，该化疗方案主要是从肾脏和肝脏代谢的一个药物，所以影响不大。而对顺铂方案会有比较大的影响，所以不考虑顺铂方案。卡铂可根据肌酐清除率来计算药量，所以此方案影响也不大。免疫治疗是抗体类药物，代谢过程不通过肝脏和肾脏，所以影响也不大。总结来说，该患者肌酐较高对化疗和免疫治疗都没有太大影响，所以新辅助治疗也不会有太大的影响。新辅助治疗在很多癌种上面目前都是在开展大规模临床试验，并没有真正的定论，需要探讨安全性和疗效。最终的疗效是以生存来定夺，对患者生存是否有影响。因为免疫治疗开展时间有限，现在所获得的都是近期疗效，病理的缓解率可能存在争议，需要积极的探索，最终新辅助的免疫治疗选择还需要等到相关结果的发布。对于患者术后的辅助治疗，同样可以考虑吉西他滨的方案，暂不考虑顺铂方案，因为可能会加重肾功能损伤，可以考虑吉西他滨加卡铂的方案。免疫治疗暂时不考虑采用，一方面是基因检测结果提示患者存在超进展额风险，另一方面患者术前新辅助未采用免疫治疗，术后的免疫治疗不一定有很大的获益。对于免疫超进展问题，生物标记物bio-marker分为两种，正向的支持免疫治疗而负向的免疫治疗不获益，同时这与检测的精准度相关。丁毅教授：
术中取到的淋巴结清扫组织，经手感辨认后，可疑的组织都会进行处理分析。淋巴里面脂肪较多，淋巴组织较少，进行切片时需要多切几个组织进行确认。冰冻或者固定的标本相对容易手感辨认，但是处理时间就会较长，报告周期也会变长。泌尿肿瘤的淋巴结病理分析还未形成规范标准。该患者肿瘤的主体病灶在膀胱部分。李涛教授：
结合患者情况，对于局部放疗的分析，患者术后盆腔附近复发风险不高，远端转移是更为突出的问题，在根治术后经过标准的病理分析时，局部放疗有参考选择性。明确的切缘阳性，局部病变晚期（T4b）的术后预防性放疗有意义。该患者为T3aN2期，不符合术后放疗指征，有争议的地方是患者为高级别，还缺乏相关的研究。术前新辅助的治疗现在在头颈癌，食管癌，直肠癌术前进展期为标准治疗，在膀胱癌术前新辅助放疗研究较少，多为早期回顾性研究。传统的术前单纯的放疗没有明显的获益，指南的推荐是以术前的新辅助化疗为首选。对于局部手术切除较困难，对生殖及性功能和膀胱有保留欲望的患者，术前新辅助放化疗比较有意义，可以使得肿瘤分期降低，手术切除范围变小。整体而言，术前新辅助放化疗单纯的放疗是不作为推荐的，联合化疗的话，化疗会对术前的放疗有一个增免的效果，对T3T4期患者推荐，但需要更多样本的临床研究的支持。第二个病例的介绍到此结束，最后联合各位专家的诊疗建议以及讨论，相信这种形式的会诊可以为患者的临床诊疗提供更加精准的治疗方案，使患者获益最大化，仁心解泌也一直会朝这个方向去努力！
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