作者：张帆郝一昌杨斌颜野王国良肖春雷张树栋黄毅马潞林
作者单位：医院泌尿外科
引用本刊：张帆，郝一昌，杨斌，等.前列腺突入膀胱与腹腔镜根治性前列腺切除术后切缘阳性的相关性研究[J].中华泌尿外科杂志，,41（9）:-.DOI:10./cma.j.cn-0409-.
摘要目的
探讨前列腺突入膀胱与腹腔镜根治性前列腺切除术后切缘阳性及基底部切缘阳性的相关性。
方法
回顾性分析年8月至年4月医院行腹腔镜根治性前列腺切除术例患者的临床资料。患者年龄(70.4±7.8)岁，其中61例≥70岁，49例＜70岁；穿刺前中位PSA12.23(0.78～)ng/ml，其中PSA10、10～20、20ng/ml者分别为44、36、30例；穿刺Gleason评分6、7、≥8分者分别为27、35、48例；临床分期T1～2期73例，T3期37例；中位前列腺体积38.16(11.83～.36)ml，其中前列腺体积30、30～50、50ml者分别为31、47、32例。前列腺突入膀胱长度(IPPL)定义为MRI检查矢状位测量突入膀胱前列腺组织顶点至膀胱基底部的垂直距离；IPPL术前中位值3(0～27)mm，其中72例＜5mm，38例≥5mm。所有患者均行腹膜外腹腔镜根治性前列腺切除术,记录患者切缘情况及阳性切缘位置等。采用χ2检验进行单因素分析，采用logistic多因素回归分析影响切缘阳性和基底部切缘阳性的独立危险因素。
结果
术后切缘阳性42例(38.1%)，其中基底部切缘阳性25例(22.7%)。χ2检验结果显示临床分期(P＜0.)、IPPL(P=0.)与术后切缘阳性有关，将临床分期、穿刺Gleason评分、IPPL纳入多因素logistic回归分析，结果显示临床分期T3期(P＜0.)是切缘阳性的独立危险因素。χ2检验结果显示临床分期(P＜0.)、IPPL(P=0.)与术后基底部切缘阳性有关；将临床分期、穿刺Gleason评分、IPPL纳入多因素logistic回归分析，结果显示临床分期T3期(P＜0.)和IPPL≥5mm(P=0.)是基底部切缘阳性的独立危险因素。
结论
对于接受腹腔镜根治性前列腺切除术的前列腺癌患者，临床分期为T3期是切缘阳性的独立危险因素，临床分期为T3期和IPPL≥5mm是术后基底部切缘阳性的独立危险因素。
腹腔镜根治性前列腺切除术(laparoscopicradicalprostatectomy,LRP)是治疗局限性和局部进展期前列腺癌的重要方法［1］。前列腺突入膀胱(intravesicalprotrusionofprostate，IPP)是LRP术中面临的困难局面，可能会影响膀胱颈离断、寻找输精管及膀胱-尿道吻合等手术步骤。既往临床研究结果提示，IPP与手术时间延长、出血量增加及围手术期并发症发生率增高等有关［2-4］，另外IPP对LRP术后控尿功能恢复造成负面影响［5-6］。目前，IPP与LRP术后切缘阳性的关系尚无定论，缺乏量化评估前列腺突入膀胱长度(intravesicalprotrusionofprostatelength，IPPL)与LRP术后切缘阳性相关的临床研究。鉴于此，本研究回顾性分析年8月至年4月于医院行LRP例患者的临床资料，探讨IPPL与LRP术后切缘阳性及基底部切缘阳性(positivebasesurgicalmargin,PBSM)的相关性。
对象与方法
一一般资料本组例。年龄(70.4±7.8)岁，其中61例≥70岁，49例＜70岁；穿刺前中位PSA12.23(0.78~)ng/ml，其中PSA10、10～20、20ng/ml者分别为44、36、30例；穿刺Gleason评分6、7、≥8分者分别为27、35、48例；临床分期T1~2期73例，T3期37例；中位前列腺体积38.16(11.83～.36)ml，其中前列腺体积30、30～50、50ml者分别为31、47、32例。
所有患者均经组织病理学诊断为前列腺腺癌并于我院行LRP，除外术前未行MRI检查、既往有前列腺手术史、术前因尿潴留留置尿管、已行新辅助内分泌治疗或放疗，以及临床资料不完整的患者。
二MRI检查方法及数据测量MRI检查均于前列腺穿刺活检术前1周内完成，使用3.0T超导核磁共振扫描仪，应用腹部相控阵线圈接受信号。扫描全前列腺和两侧精囊腺，常规行轴位、矢状位及冠状位快速自旋回波(TSE)T2WI和轴位T1WI。IPPL定义为矢状位测量突入膀胱的前列腺组织顶点至膀胱基底部的垂直距离［6］(图1)，术前MRI检查测量IPPL中位值3(0～27)mm，其中72例＜5mm，38例≥5mm。
三前列腺穿刺方法及结果判读术前口服抗生素3d，术日行清洁灌肠；前列腺穿刺活检由高年资超声科医生完成，操作医生准确记录穿刺点位置。标本经10％甲醛溶液固定后包埋、切片，4名高年资泌尿系专业病理医生读片审核并出据诊断报告。
四手术方法全麻，患者取仰卧位，腰部垫高，头低足高位。脐下切口置入穿刺器建立气腹，并于左侧腹直肌外缘、右侧腹直肌外缘和右侧髂前上嵴内侧放置3个穿刺器；分离膀胱前壁及两侧壁疏松组织，显露前列腺腹侧并分离暴露盆筋膜。剪开盆筋膜后紧贴前列腺边缘游离至前列腺尖部，缝扎阴茎背深静脉复合体。沿膀胱颈前列腺交界处切开膀胱颈前壁，腹壁悬吊尿管以抬高前列腺底部，紧贴前列腺打开膀胱颈后壁，使前列腺与膀胱分离。暴露双侧输精管并切断，分离精囊。在两侧精囊之间剪开狄氏筋膜，分离狄氏筋膜至前列腺尖部。对于术前评估及术中探查可保留神经血管束的患者，在前列腺侧后方用剪刀沿前列腺包膜锐性分离出神经血管束并予保留。钝性分离前列腺尖部的尿道并尽量保留膜性尿道，剪断尿道将前列腺完整切除。必要时重建膀胱颈口，行膀胱尿道吻合后留置尿管。
五大体病理标本判读根治术后标本浸入4％甲醛溶液固定48h，使用墨汁均匀涂染前列腺表面，切除前列腺上下断端(膀胱颈端、尿道端)10mm，自尖部开始垂直于尿道逐层切取前列腺组织，层厚3mm，每个断面以尿道为中心切取合适大小放于取材盒内进行后续处理。将所切得前列腺切片石蜡包埋固定，切取蜡块表面置入载玻片行HE染色制成大体病理切片，由两名泌尿系专业病理医生读片并出据诊断结果。正式病理报告包括前列腺肿瘤Gleason评分、肿瘤包膜侵犯情况、精囊侵犯情况、切缘情况及阳性切缘位置等。阳性切缘位置记录为前列腺基底部、两侧、后方、前方及尖部等。
六统计学方法采用SPSS19.0统计软件处理数据，连续性变量资料符合正态分布的数据采用Mean±SD描述，不符合正态分布的数据采用M(最低值～最高值)描述；分类变量数据比较采用χ2检验。因本研究因变量较少，故将χ2检验中P0.1的变量纳入logistic多因素回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。
结果
例手术均顺利完成，术后切缘阳性42例(38.2%)，其中单一位置切缘阳性20例(18.2%)，≥2个位置切缘阳性22例(20.0%)；PBSM25例(22.7%)，其中13例(11.8%)为单一PBSM，12例(10.9%)≥2个位置切缘阳性。
术后切缘阳性的单因素分析结果显示，不同年龄、穿刺前PSA、前列腺体积、穿刺Gleason评分患者切缘阳性率的差异无统计学意义，不同临床分期(P＜0.)和IPPL(P=0.)患者术后切缘阳性率差异有统计学意义(表1)。将临床分期、穿刺Gleason评分和IPPL纳入多因素logistic回归分析，结果显示，临床分期T3期(P＜0.)是切缘阳性的独立危险因素，而穿刺Gleason评分和IPPL不是切缘阳性的独立危险因素(表2)
术后PBSM的单因素分析结果显示，不同年龄、穿刺前PSA、前列腺体积、穿刺Gleason评分患者PBSM的差异无统计学意义，不同临床分期(P＜0.)和IPPL(P=0.)患者术后PBSM的差异有统计学意义(表3)。将临床分期、穿刺Gleason评分和IPPL纳入多因素logistic回归分析，结果显示，临床分期T3期(P＜0.)和IPPL≥5mm(P=0.)是PBSM的独立危险因素(表4)。
讨论
LRP是治疗局限性和局部进展期前列腺癌的重要方法，成功的LRP应包含良好的肿瘤控制和控尿功能、勃起功能的保护，同时避免发生围手术期并发症及术后切缘阳性［7］。IPP是LRP术中面临的困难局面，前列腺体积巨大患者多见，可能会对多个手术步骤造成影响：首先，突入膀胱的前列腺腺体会影响术者判断膀胱颈界限及输尿管管口等重要解剖标志；其次，突入膀胱腺体的遮挡造成膀胱后壁离断困难，进而影响寻找输精管和精囊；再次，IPP和体积巨大前列腺的膀胱颈口一般较大，吻合张力大，大部分患者需要膀胱颈口重建。
切缘阳性是LRP术后不良病理信息之一，与患者生化复发、疾病进展等预后因素有关［8-10］，也是LRP术后决定是否进行辅助治疗的重要参考因素［11］。切缘阳性可能发生在前列腺尖部、基底部、两侧叶、后部及前部，其中前列腺尖部发生率最高［12-14］；PBSM发生于前列腺与膀胱的剥离面，与LRP术中离断膀胱颈步骤有关，而IPP会增加此手术步骤的操作难度［4］。目前，IPP与切缘阳性和PBSM的关系尚无定论，缺乏量化评估IPPL与LRP术后切缘阳性的临床研究。
既往文献报道切缘阳性与肿瘤分期、恶性程度及术者的经验水平等因素有关［13,15-16］。本研究中，切缘阳性的发生率为38.2%，高于部分国内外文献，考虑与本研究中局部晚期(≥T3期)、高分级(Gleason评分≥8分)前列腺癌比例较高有关。已有多篇文献报道肿瘤分期是切缘阳性的独立危险因素［13,17］，本研究中将临床分期、穿刺Gleason评分和IPPL纳入多因素分析，临床分期≥T3期是切缘阳性的独立危险因素。在切缘阳性患者中，按切缘阳性的位置进行分类，22.7%(25/)的患者存在PBSM，而临床分期≥T3期和IPPL≥5mm是PBSM的独立危险因素，本研究结果提示术前MRI测量的前列腺中叶突入膀胱长度与切缘阳性存在相关性，但并不是切缘阳性的独立危险因素。Jung等［18］的研究结果显示前列腺突入膀胱与PBSM无关，但作者主要依据术中所见(即术者的主观判断)判定前列腺中叶是否突入膀胱；另有研究应用经直肠超声评估IPPL［19］，但IPPL受膀胱充盈程度的影响；Jeong等［20］首先应用术前MRI检查测量的数值判读是否存在IPP，MRI检查能够提供更准确的数据和解剖测量，其研究结果示IPP为PBSM的独立危险因素，本研究结果与之相符。但Jeong等［20］的研究中IPPL的定义是矢状位前列腺顶点至膀胱颈的距离，而本研究中IPPL的定义为矢状位突入膀胱前列腺组织顶点至膀胱基底部的垂直距离，与LRP术中的解剖学入路更接近，此定义首先由Lee等［6］提出并用于LRP术后控尿功能恢复与IPP的相关性研究。
本研究结果表明术前MRI检查测量的IPPL是PBSM的独立危险因素，提示对于前列腺明显突入膀胱的前列腺癌患者，特别是局部晚期(临床分期≥T3期)的前列腺癌患者，术前应充分向患者及家属交代术后PBSM的风险，必要时术后加用外放疗等辅助治疗。我们考虑IPP影响PBSM升高的可能原因：①受突入膀胱的腺体影响，膀胱颈位置判断不清；②膀胱颈黏膜与腺体间存在组织粘连；③腺体遮挡，无法暴露膀胱颈后壁，导致切开前列腺组织；④过分强调保留膀胱颈黏膜和小颈口，造成腺体及肿瘤残留。
对明显突入膀胱的前列腺癌患者施行LRP，我们的经验是：①术前仔细阅MRI片，对于中叶突入膀胱的程度、侧别、与膀胱颈的关系和输尿管管口位置等有所预判；术中准确寻找前列腺与膀胱交界处打开膀胱颈，如观察不清应适当扩大膀胱开口，避免过分强调保留膀胱颈而造成切缘阳性；②对前列腺中叶明显突入膀胱者，应注意保护双侧输尿管口，术中可提前静脉注射呋塞米注射液协助判断，必要时术前留置输尿管支架管；③离断膀胱颈后壁时可腹壁悬吊前列腺中叶增加操作空间［21］；④如切除前列腺后膀胱颈口过大，应行膀胱颈口重建，同时膀胱前列腺吻合后可悬吊膀胱颈提高尿道张力。
本研究的局限性：入组病例数偏少；为回顾性研究且非同一术者施行手术，可能存在数据偏倚；目前对于IPP的量化评估仍无统一标准，无法与其他临床研究结果直接比较。
综上所述，对于接受LRP的前列腺癌患者，临床分期T3期是术后切缘阳性的独立危险因素，临床分期T3期和IPPL≥5mm是术后PBSM的独立危险因素，临床工作中应予以重视，此研究结论还需更大样本量的临床研究证实。
参考文献（略）
原创声明
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