编者按
EAU对阴囊急症指南进行了更新，本期国家儿童医学中心上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心泌尿外科钟量博士对此深入解读，内容主要涉及病因及流行病学、诊断、治疗及随访等。
病因及流行病学
阴囊急症是小儿泌尿外科中的常见急症，主要原因为睾丸扭转、睾丸附件扭转和睾丸附睾炎。
此外，特发性阴囊水肿、精索静脉曲张、腮腺炎性睾丸炎、嵌顿性腹股沟斜疝或紫癜等疾病也可导致阴囊的急性疼痛。外伤可导致阴囊血肿、睾丸破裂，也是阴囊急症的常见原因。而阴囊脂肪坏死则是阴囊急症的少见病因，多见于青春期前的男孩暴露于低温后发生，阴囊疼痛相对更轻。
睾丸扭转最常发生的两个年龄段为新生儿期和青春期。而睾丸附件扭转的发生年龄段则更加宽泛。附睾炎最常发生于1岁以下以及12至15岁两个年龄组。大部分新生儿的睾丸扭转为胎内扭转，将近11-21%为双侧同时扭转。与青春期鞘内型睾丸扭转相比，新生儿多为鞘外型扭转。
诊断
除了新生儿外，几乎所有的阴囊急症患者均有阴囊疼痛的主诉。其中睾丸扭转或睾丸附件扭转的疼痛多为典型的突发剧烈疼痛，伴有呕吐。
译者注：根据实际工作经验，睾丸扭转的症状多表现为突发的剧烈疼痛，可伴有呕吐。而附件扭转的起病相对缓慢，阴囊疼痛并不剧烈，极少伴有呕吐，且睾丸附件扭转的发病者绝大部分为青春期前的儿童。
一般来说，起病到入院的时间以睾丸扭转最短，69%的患者起病12小时内入院。而附件扭转和睾丸附睾炎12小时内的入院比例只有62%和31%。
在疾病的早期可根据疼痛的部位直接做出诊断。急性附睾炎的疼痛部位局限于附睾，而睾丸扭转的疼痛部位位于睾丸。睾丸附件扭转的患者则表现为睾丸上极的固定压痛点。
睾丸的横位上抬在睾丸扭转中更为常见。而提睾反射是睾丸扭转的诊断中比较简便的一个方法，具有%的敏感性，但特异性只有66%。抬高睾丸可以缓解附睾炎的症状，但不能缓解睾丸扭转的症状。
发热在睾丸附睾炎中更为常见（大约11-19%）。蓝点征仅仅出现于10-23%的睾丸附件扭转患者。
译者注：所谓蓝点征为透过阴囊上极皮肤可以看到扭转发黑的睾丸附件）。多数情况下，单纯依靠病史和查体很难做出明确的诊断。
只有少数的睾丸附睾炎的尿培养呈阳性。值得注意的是，不能依靠尿常规正常来排除睾丸附睾炎的诊断。同样，尿常规异常也不能用来排除睾丸扭转。
B超检查在阴囊急症的诊断中至关重要，具有63.6-%的敏感性和97-%的特异性。B超的应用极大的减少了阴囊探查的比例，但是B超检查具有一定的主观性，且对儿童进行B超检查有一定困难。在睾丸扭转的早期或不全扭转，可自然复位的扭转的病例中，B超对血流的诊断可能有误。最为重要的是，即使B超观察到持续的动脉血流，也不能除外睾丸扭转的诊断。在一项纳入例患儿的多中心研究中，24%的患者B超发现血供正常甚至增加。因此，B超检查时必须与对侧的血供进行比较。
核素扫描以及近来的动态增强减影MRI检查的敏感性和特异性与B超类似。在诊断无法明确，特别是无法排除睾丸扭转的时候可以应用这些检查。但不能因此延误手术。
急性睾丸附睾炎的诊断主要基于临床与辅助检查。值得注意的是，睾丸附件扭转也可以继发睾丸附睾炎，如果B超仅仅观察到附睾的炎症而没有发现扭转的附件，可能导致误诊。青春期前的睾丸附睾炎患者中，有25-27.6%存在先天性的泌尿生殖系统畸形。对所有的急性睾丸附睾炎患者进行全面的尿路检查仍具有争议。
治疗
?附睾炎
青春期前儿童的附睾炎病因仍不明确，大约25%的患儿存在病理异常，尿培养常常为阴性，性传播疾病也非常罕见。抗生素治疗仍是目前的主流。但除了少数尿常规阳性或尿培养阳性的患者以外，大部分的患者并没有指证。附睾炎常常为自限性的，限制活动和镇痛等支持治疗即可治愈且无后遗症。但细菌性的附睾炎可导致梗阻或睾丸坏死，必要时需要手术探查。
?睾丸扭转
手法复位可以在无麻醉状态下进行。除非疼痛明显加重或有明显的阻力，手法复位应该先尝试向外侧旋转。疼痛突然减轻以及睾丸位置恢复正常可视为手法复位成功。即使复位成功，也应该常规立即进行双侧的睾丸固定。睾丸附件扭转可以非手术治疗，一般不会有睾丸的坏死。如诊断不明确或持续的疼痛，仍需要手术探查。
-手术治疗-
睾丸扭转作为泌尿外科的急症，必须紧急处理。决定保睾率的两个因素为睾丸扭转的时间和扭转的幅度。当扭转大于度时，4小时即可导致严重的睾丸坏死。而-度的不全性扭转，即使12小时也不会坏死。在扭转大于度且持续24小时的病例中，几乎都会导致睾丸坏死。
早期手术干预可以尽可能的保护睾丸功能。起病24小时内的患者应该立即急诊探查，超过24小时的患者反而可以作为亚急症处理。考虑到对健侧睾丸的影响，对于扭转超过24小时的睾丸应该复位手术还是切除手术目前仍存在争议。
研究显示，切睾与保睾的精子质量与正常人相比无明显差异，但切睾组的精子形态更好。
对侧睾丸固定应该在阴囊探查术中同时完成。睾丸固定后仍有可能发生扭转，但是机率很小（4.5%），且可能发生在很多年以后。固定方式和缝线材质目前尚无定论。推荐对睾丸白膜切开并缝合鞘膜进行减压，防止发生筋膜室综合征。
阴囊探查术前进行局部降温可能减少缺血再灌注损害，尽可能的保护患侧和健侧睾丸功能。即使尚无文献支持，对于新生儿的睾丸扭转，也应该果断切除明显坏死的睾丸并对健侧睾丸进行固定。
随访
患者需随访的两个重要问题为生育力和激素水平。即使及时手术复位，甚至术中观察睾丸情况尚良好，仍有一半的患者最后会发生睾丸萎缩。
?生育能力
目前得出的研究结果各不相同。有研究发现，单侧的睾丸扭转严重影响了50%患者的精子质量，另外20%的患者出现了临界损伤。
最近的一项研究显示单侧睾丸扭转后的妊娠率，接受睾丸复位固定术与睾丸切除术的患者无明显差异。
?生育力低下
36-39%的睾丸扭转患者生育能力受影响。长期随访发现仅有5-50%的患者精液分析正常。12小时内行复位手术可以尽可能的保护生育能力。但是长时间的扭转导致的切除睾丸可影响生育能力。
生育能力低下或不育可由睾丸扭转时的缺血损伤导致，也可以由复位后缺血再灌注损伤导致。
?雄激素水平
尽管与正常对照组相比，睾丸扭转后患者的FSH，LH和睾酮水平较高，但睾丸扭转后内分泌功能仍保持在正常范围。
未解决的问题
尽管睾丸扭转是一个常见问题，但新生儿和产前扭转的机制尚不明确，以及对侧睾丸是否需要固定仍未形成共识。萎缩睾丸对生育能力的影响也尚不完全明确。
-作者简介-
钟量，中共党员，医学博士，毕业于上海交通大学医学院，现为泌尿外科结石专业组主治医师，曾获江西省优秀共青团员，上海市优秀毕业生，上海儿童医学中心最佳住院总医师等荣誉称号。主持上海儿童医学中心院基金、上海交通大学校基金、国家自然科学基金青年基金各一项。曾于美国辛辛那提儿童医学中心泌尿外科访问学习。专注于婴幼儿、儿童泌尿系统结石的微创治疗，擅长于超细经皮肾镜/输尿管硬镜/软镜下碎石、肾囊肿内引流、内镜下球囊扩张等手术。
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